FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Dados do paciente
Nome: ________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______. Sexo: ____________________
Data da avaliação: ____/____/______.

Histórico

Queixa principal: __________________________________________________

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História pregressa:__________________________________________________
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História atual: __________________________________________________

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História de lesões prévias: ___________________________________________

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História cirúrgica: __________________________________________________

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Exame físico

Avaliação da postura:
Observações gerais: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: ___________________
Alinhamento da cabeça: ( ) Normal ( ) Anteriorizada ( ) Inclinada para um lado
( ) Outro: _____________________
Alinhamento dos ombros: ( ) Normal ( ) Elevados ( ) Rotação interna ( )
Rotação externa ( ) Outro: _____________________
Alinhamento da coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Hipercifose ( )
Escoliose ( ) Outro: _____________________
Alinhamento da pelve: ( ) Normal ( ) Inclinação anterior ( ) Inclinação posterior
( ) Inclinação lateral ( ) Outro: _____________________
Alinhamento dos membros superiores e inferiores: ( ) Normal ( ) Desvio ( )
Outro: _____________________

Avaliação da amplitude de movimento (AM):

Cervical: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Ombro: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Cotovelo: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Punho e mão: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Quadril: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Joelho: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
Tornozelo e pé: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________

Avaliação da força muscular:

Músculos cervicais: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: ______________________
Músculos do ombro: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: _____________________
Músculos do cotovelo: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: ____________________
Músculos do punho e mão: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: ________________
Músculos da coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
Músculos do quadril: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: _____________________
Músculos do joelho: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra: _____________________
Músculos do tornozelo e pé: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
Exame físico

Avaliação da sensibilidade:
Sensibilidade tátil: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: _____________________
Sensibilidade térmica: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: __________________
Sensibilidade dolorosa: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: _________________
Avaliação do equilíbrio e marcha:
Equilíbrio estático: ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Outra: _____________________
Equilíbrio dinâmico: ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Outra: ____________________
Marcha: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: _____________________________

Avaliação das atividades de vida diária (AVDs):

Higiene pessoal: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial ( )
Outra: _____________________
Vestir-se: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial ( ) Outra:
_____________________
Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial ( ) Outra:
_____________________
Locomoção: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial ( ) Outra:
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Outras atividades:
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OBJETIVOS
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CONDUTAS
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Observações e considerações finais:

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Assinatura do fisioterapeuta: _______________________________

Este formulário destina-se a avaliar o paciente do ponto de vista fisioterapêutico e fornecer informações
relevantes para o tratamento. Todas as informações fornecidas são confidenciais e destinadas exclusivamente ao
uso clínico.