FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DETALHADA

Dados do paciente:

Nome: _______________________________ Data de nascimento:

_______________________________ Sexo: _______________________________ Data da
avaliação: _______________________________

Histórico: Queixa principal: _______________________________

História pregressa: _______________________________

História atual: _______________________________

História de lesões prévias: _______________________________

História cirúrgica: _______________________________

Exame físico:

1. Avaliação da postura:
 Observações gerais: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra:
_____________________
 Alinhamento da cabeça: ( ) Normal ( ) Anteriorizada ( ) Inclinada
para um lado ( ) Outro: _____________________
 Alinhamento dos ombros: ( ) Normal ( ) Elevados ( ) Rotação
interna ( ) Rotação externa ( ) Outro: _____________________
 Alinhamento da coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( )
Hipercifose ( ) Escoliose ( ) Outro: _____________________
 Alinhamento da pelve: ( ) Normal ( ) Inclinação anterior ( )
Inclinação posterior ( ) Inclinação lateral ( ) Outro:
_____________________
 Alinhamento dos membros superiores e inferiores: ( ) Normal ( )
Desvio ( ) Outro: _____________________
2. Avaliação da amplitude de movimento (AM):
 Cervical: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Ombro: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Cotovelo: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Punho e mão: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra:
_____________________
 Quadril: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Joelho: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 Tornozelo e pé: ( ) Normal ( ) Restrita ( ) Outra: _____________________
 3. Avaliação da força muscular:
 Músculos cervicais: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do ombro: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do cotovelo: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do punho e mão: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos da coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do quadril: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do joelho: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
 Músculos do tornozelo e pé: ( ) Normal ( ) Fraca ( ) Outra:
_____________________
4. Avaliação da sensibilidade:
 Sensibilidade tátil: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra:
_____________________
 Sensibilidade térmica: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra:
_____________________
 Sensibilidade dolorosa: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra:
_____________________
5. Avaliação do equilíbrio e marcha:
 Equilíbrio estático: ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Outra:
_____________________
 Equilíbrio dinâmico: ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Outra:
_____________________
 Marcha: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Outra: _____________________
6. Avaliação das atividades de vida diária (AVDs):
 Higiene pessoal: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência
parcial ( ) Outra: _____________________
 Vestir-se: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial ( )
Outra: _____________________
 Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência
parcial ( ) Outra: _____________________
 Locomoção: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Assistência parcial
( ) Outra: _____________________
 Outras atividades: _____________________

OBJETIVOS
CONDUTAS

Observações e considerações finais:

Assinatura do fisioterapeuta: _______________________________

Este formulário destina-se a avaliar o paciente do ponto de vista fisioterapêutico

e fornecer informações relevantes para o tratamento. Todas as informações
fornecidas são confidenciais e destinadas exclusivamente ao uso clínico.