AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

Dados do paciente

Nome: ___________________________________________ Data:

________________________

Nascimento (idade): _________________________ Profissão:

____________________________

Telefone: ___________________________ E-mail:

____________________________________

Atividade física que pratica (frequência / duração):

Sinais vitais (PA, FC, etc.)

Diagnóstico clínico (diagnóstico médico e/ou de encaminhamento)

Queixa principal:

História clínica (HMA):

Lesões Prévias:
Medicação em uso (e110.____):

Nome Dosagem Freq. (vezes dia) Indicado para

Tem alergia a algum medicamento?

( ) Sim. Qual?_____________________ Não ( )

Bandeiras Vermelhas (verificar)
Sinais e sintomas do tipo ”Bandeira vermelha”
[ ] Dor noturna persistente Câncer
[ ] Perda de peso inexplicável
[ ] Perda de apetite
[ ] Nódulos ou tumefações incomuns
[ ] Fadiga injustificável

[ ] Dificuldade respiratória Cardiovascular

[ ] Tontura
[ ] Dor ou sensação de peso no tórax
[ ] Dor pulsátil em qualquer local do corpo
[ ] Alteração da cor ou dor nos pés
[ ] Edema

[ ] Dor abdominal intensa ou frequente Gastrintestinal/Genitourinário

[ ] Azia ou indigestão frequentes
[ ] Náusea ou vomito frequentes
[ ] Alteração ou problemas da função intestinal ou vesical
[ ] Irregularidades menstruais incomuns

[ ] Febre ou sudorese noturna Diversos

[ ] Distúrbios emocionais graves recentes
[ ] Edema ou hiperemia em qualquer articulação sem histórico de lesão

[ ] Alterações auditivas Neurológico

[ ] Cefaleias frequentes ou intensas sem histórico de lesão
[ ] Problemas de deglutição ou alteração de fala
[ ] Alterações da visão
[ ] Problemas de equilíbrio, coordenação ou queda
[ ] Episódios de desmaio
[ ] Fraqueza súbita

(Magee, p.2, 2010)

FUNÇÃO CORPORAL (b____.___)
Dor (b.280._) (Inventario resumido de Dor)
EVA (0 a 10):_________
Frequência (dias na semana):______

O que melhora a dor: O que piora:

 Observação

Avaliação Postural (physiocode) :

- Anterior
- Lateral
- Posterior
- Assentado
- Deitado

Avaliação de movimentos

- Marcha
- Agachamento
- Saltos
- REU
- RLP
- Corrida
Teste Funcionais

Agachamento unipodal (Bittencourt et al, 2012) *

Direito:
Queda pélvica: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Valgismo: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Inclinação anterior do tronco: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( )
Acentuada
Restrição de ADM de dorsoflexão: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada (
) Acentuada

Esquerdo:
Queda pélvica: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Valgismo: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Inclinação anterior do tronco: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( )
Acentuada
Restrição de ADM de dorsoflexão: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada (
) Acentuada
Salto Unipodal (Hop test - Nawasreh et al., 2016, Nawasreh et al., 2017)

Direito:
Queda pélvica: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Valgismo: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Inclinação anterior do tronco: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( )
Acentuada
Pouca Flexão de joelho: ( ) Sim ( ) Não
Pouca Flexão de quadril: ( ) Sim ( ) Não
Desabamento do arco plantar: ( ) Sim ( ) Não
Restrição de ADM de dorsoflexão: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada (
) Acentuada

Esquerdo:
Queda pélvica: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Valgismo: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( ) Acentuada
Inclinação anterior do tronco: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada ( )
Acentuada
Pouca Flexão de joelho: ( ) Sim ( ) Não
Pouca Flexão de quadril: ( ) Sim ( ) Não
Desabamento do arco plantar: ( ) Sim ( ) Não
Restrição de ADM de dorsoflexão: ( )Normal ( )Leve ( ) Moderada (
) Acentuada

Y Test (aceitável diferença de até 15% entre os lados. Índice de simetria

0,85)
Material: fita métrica (medida em mm)
Para calcular o índice de simetria, deve-se dividir o menor valor pelo maior
valor
Posterior ipsilateral: D____ E ____ Porcentagem:_________
Posterior contralateral: D____ E ____ Porcentagem: ________
Anterior: D____ E ____ Porcentagem:_______
Outras variáveis podem ser analisadas para se determinar o risco de lesão
com esse teste, como: 1) uma diferença até 4 cm entre os lados; 2) o
comprimento alcançado pela soma das 3 direções ser menor que 3 vezes o
comprimento do MMII (é aceitável que seja até 6% menor).
(Plisky et al, 2006)
Hop Test* (aceitável diferença de até 15% entre os lados)
Material: fita métrica (medida em mm)
* - Só realizar se o paciente apresentar parâmetros mínimos de força e ADM
D____ E ________ Porcentagem:
Qualitativamente observar, em vista anterior: pé, joelho, quadril e tronco
quanto a seus movimentos e registrar. Em vista lateral observar a flexão de
tornozelo, joelho e quadril
(Logerstedt et al, 2012)
Teste em Cadeia Fechada dos Membros Superiores (CKCUEST)
Em prancha (homens apoio pé, mulheres joelho), com as mãos afastadas a
91,4cm, encostar a mão direita na esquerda e voltar e depois o oposto.
Contar quantas vezes o paciente consegue cruzar a mão e tocar o outro lado
em 15 segundos.
- Número de vezes*:_______
* ponto de corte 20 toques
(Tucci et al, 2014)

Ponte pélvica com extensão de joelho unilateral * (Andrade, 2012)

-Direito
Queda pélvica: ( ) leve ( ) moderada ( ) acentuada

-Esquerdo:
Queda pélvica: ( ) leve ( ) moderada ( ) acentuada

Teste de mobilidade de rotação de tronco (leg lateral reach test- Si-Hyun-

Kim et al., 2017) *

D: cm (média de 3 medidas)
E : cm
 EXAME

1. ADM de dorsiflexão de tornozelo cadeia fechada (VR 36 a 45

graus) (Bennel, 1998) *

D:
E:

2. Flexibilidade de isquiossurais (inclinômetro 132 graus)

(Reurink et al 2013) *
D:
E:

3. Flexibilidade de Psoas (10,6 graus)

(Ferber 2010) *
D:
E:

4. Flexibilidade da banda Iliotibial (teste de ober modificado – 24,59

graus, Ferber et al 2010) *

D:
E:

5. Rigidez de rotadores externos de quadril (VR: 40 a 42 graus –

Carvalhais et al., 2011) *
D:
E:

6. Alinhamento antepé-perna (VR:14 graus- Mendonça et al., 2013) *

D:
E:

7. ADM de Rotação medial do ombro (Clarsen et al 2014)

D:
E:
Avaliação de Força Muscular (dinamômetro / esfigmomanômetro –
Benfica 2017) *

Músculos Direito Esquerdo

Tríceps sural
Isquiossurais
Tibial anterior
Abdutores de quadril
Adutores de quadril
Extensores de joelho
Flexores de joelho

Relação agonista antagonista (quadríceps x isquiossurais 60% - Sabino

2016 / Adutor x abdutor 18% - Hegedus et al 2013):

Índice de simetria
PERIMETRIA (Só realizar as que tiverem necessidade)
Material: fita métrica (medida em mm)
Coxa

 Porção Distal (base da patela): D_______ E ________

 Porção Medial (ponto de referência____cm): D_______ E ________
 Porção Proximal (ponto de referência____cm): D______ E _______

(SODERBERG et al, 1996)

Tornozelo (Figura em 8) D_______ E ________

(REIS et al, 2004)

Outro segmento (Descrever qual e como foi feita e medida)

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
______
(LAWRY, 2012)
ANÁLISE DO COMPRIMENTO DO MEMBRO
Material: fita métrica (medida em mm)
Membro inferior

 Mensuração Real:
(entre espinha ilíaca ântero-superior e o maléolo medial)
D_______ E ________ Diferença entre D e E: _________

(LAWRY, 2012)

ATIVIDADES / PARTICIPAÇÃO (d______._____ _____)

Aplicar questionários funcionais se relevante.
Sugestões: Dash – MMSS; Lyshon – MMII e Roland-Morris – Coluna

Questionários específicos

- physiotherapy questionnaires

FATORES PESSOAIS / FATORES AMBIENTAIS

Fatores ambientais (Barreiras ou facilitadores e + ou • )
____________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________

Fatores pessoais
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Conclusão:

- Interação entre fatores (Diagnóstico Fisioterapêutico):

 Diagnóstico cinesiológico funcional

_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Recomendações:

Alterações relevantes Indicações/ Intervenções específicas

Sugestões / orientaçõs :
Alunos responsáveis:

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Professor responsável:

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