AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL

Data: _____/_____/________
Nome:_________________________________________________________________________________
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Idade:_______ anos - Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino - Estado civil:___________________________
Estado Civil:____________________________ Escolaridade:_____________________________________
Telefone/Celular:____________________________ Telefone de emergência:________________________

Profissão:______________________________________ - Carga horária: __________________________

Movimentos mais realizados: _______________________________________________________________
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Movimentos que mais incomodam:__________________________________________________________
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1. História da doença atual (HDA):

Quando e onde começou:

Como foi o desenvolvimento:

O que fez para solucionar:

Pontos importantes:

2. Doenças associadas aos sintomas:

O que acha que contribuiu:

 3. Doenças pregressas associadas:

O que acha que contribuiu:

4. Hábitos de vida:

Acha que precisa mudar? Como:

5. Medicamentos em uso:
NOME FREQUÊNCIA Qual é o que mais incomoda? Como?

6. Exames complementares associados:

7. Limitações:
Quais movimentos e atividades que não consegue mais fazer:

8. Diagnóstico clínico: ________________________________________________________________

9. Queixa principal: __________________________________________________________________

EXAME FÍSICO

1. INSPEÇÃO:

MMSS TORÁCICA
Ombro mais alto – ESQ ( ) DIR ( ) IN ( ) Hipercifose – PRES ( ) AUS ( )
Retração dos ombros – PRES ( ) AUS ( ) Retificação – PRES ( ) AUS ( )
MMSS maior – ESQ ( ) DIR ( ) IN ( ) Curvatura posterior - ESQ ( ) DIR ( ) NOR ( )
Protração dos ombro – PRES ( ) AUS ( )
Cervical – RET ( ) Hiperlordose ( )
Inclinação lateral cervical – PRES ( ) AUS ( )
 LOMBAR
Hiperlordose - PRES ( ) AUS ( )
Retificação – PRES ( ) AUS ( )
Curvatura posterior - ESQ ( ) DIR ( ) NOR ( )
PELVE e MMII
Crista ilíaca maior – ESQ ( ) DIR ( ) NOR ( )
Rotação pélvica anterior- PRES ( ) AUS ( )
Rotação pélvica posterior - PRES ( ) AUS ( )
MMII maior - ESQ ( ) DIR ( ) NOR ( )

2. AVALIAÇÃO DA DOR:

DESCRIÇÃO DA DOR
1) Intensidade (0 * 10):

2) Tipo de dor:

3) Qual hora do dia dói mais:

4) Em quais posições dói mais:

5) Qual movimento que dói mais:

3. PALPAÇÃO:
a) Delimitação da região dolorosa: ___________________________________________________________
b) Avaliação da sensibilidade: ______________________________________________________________
c) Toque duplo na região:__________________________________________________________________
c) Comparação entre os lados: ______________________________________________________________
e) Palpações de pontos gatilho e contrações:___________________________________________________

4. MOVIMENTOS:
Movimentos que diminuem a dor:___________________________________________________________
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Teste de exercício de alta intensidade segui de palpação (EVA x EVA): ____________________________
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 5. Força muscular
Grupos Musculares Força

(0= sem contração/ 1 = Contração muscular visível ou palpável sem movimentação/ 2 = Movimento
ativo com eliminação da gravidade/ 3 = Movimento ativo contra gravidade/ 4= Movimento ativo contra resistência/ 5=
Movimento ativo contra resistência)

6. Testes neurodinâmicos:

Membro Superior Membro Inferior

Mediano Neg ( ) Pos ( ) Isquiático Neg ( ) Pos ( )
Radial Neg ( ) Pos ( ) Ulnar Neg ( ) Pos ( )
Ulnar Neg ( ) Pos ( ) Fibular Neg ( ) Pos ( )
Cutâneo Neg ( ) Pos ( ) Femoral Neg ( ) Pos ( )
Slump Test Neg ( ) Pos ( ) Cut. lat. da coxa Neg ( ) Pos ( )

7. Testes complementares:_____________________________________________________________
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8. VISÃO CINETICOFUNCIONAL: ____________________________________________________

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9. OBJETIVOS:

Aluno responsável
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