DIÁRIO MICCIONAL

NOME: _______________________________________________________________________________________________
DATA: _______________________

RESPONDA:

Frequentemente você tem desejo súbito e urgente de urinar ?

( ) SIM ( ) NÃO

Em algumas situações perde urina antes de chegar ao banheiro?

( ) SIM ( ) NÃO

Frequentemente urina mais de 8 vezes ao dia ?

( ) SIM ( ) NÃO

Acorda mais de 2 vezes à noite para urinar ?

( ) SIM ( ) NÃO

Usa forro por causa da perda de urina? ( ) SIM ( ) NÃO Quantos por dia?

Há quanto tempo sente esses problemas ?

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Diário Miccional – Anote todos os eventos citados na tabela ocorridos durante o dia e a noite.
PRIMEIRO DIA
Horário Quantidade e tipo de Volume urinário Necessidade Perda involuntária de Atividade na ocasião
líquido ingerido (ml) urgente de urinar urina (tosse, espirros,
+ Pequena + Pequena (gotas) exercícios físicos e
++ Moderada ++ Moderada (colher) outras)
+++ Intensa +++ Intensa (copo)
SEGUNDO DIA
Horário Quantidade e tipo de Volume urinário Necessidade Perda involuntária de Atividade na ocasião
líquido ingerido (ml) urgente de urinar urina (tosse, espirros,
+ Pequena + Pequena (gotas) exercícios físicos e
++ Moderada ++ Moderada (colher) outras)
+++ Intensa +++ Intensa (copo)
TERCEIRO DIA
Horário Quantidade e tipo de Volume urinário Necessidade Perda involuntária de Atividade na ocasião
líquido ingerido (ml) urgente de urinar urina (tosse, espirros,
+ Pequena + Pequena (gotas) exercícios físicos e
++ Moderada ++ Moderada (colher) outras)
+++ Intensa +++ Intensa (copo)