24/08/2021 Ficha de Avaliação para Massagem Terapêutica | PDF

Ficha de Avaliação para Massagem Terapêutica  

  o  Nome: _____________________________________________ _______  Sexo:  (  )M  (  ) F

   ã
  s Data de nascto: __/__/____  Idade:  ___  Profissão: ______________  Estado Civil:______________
  s
  a Peso: ____  Altura: _______  IMC: _______  Fones:______________________________________
   d  .
  a   a
   t
  s    i
E-mail: ______________________________________________  Facebook:__________________
  e   p
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  r 1 Queixa ou Objetivo(s):  
   i
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  u   o
  q   s
  a    s  Aspecto Funcional  da Dor:  
  a 2 Histórico de Doenças Atuais  
  m   m
   i (  ) ao caminhar (deambulação)
  m   e (  ) dores na coluna  (  )  dores musculares ( ) dores articulares  (  ) diabetes   (  ) ao sentar (sedestação)  
  r    d (  ) problemas cardíacos (  ) problemas vasculares  (  ) problemas respiratórios.
  o   s (  ) ao deitar. Decúbito?
  p   e _ ( ) hipertensão (  )depressão ( ) ansiedade  (  ) câimbras  (  )  fibromialgias
  e    õ _ (  ) em qualquer posição
_
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  q   n _ (  ) outros  –  especifique:
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   f   :_ 3 Histórico Familiar   
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   t (  ) Problemas Respiratórios  (  ) Cardiovasculares (  ) Hipertensão (  ) Obesidade e Dislipidemias  
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  a   a    D Especifique:
  e    b
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   i    d 4 Atualmente realiza alguma espécie de tratamento:  
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   d   o _   e (  ) Tratamento Médico:  _   
  e   p ,
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_   n (  ) Tratamento Fisioterapêutico:
   d
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  a __    i
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  c (  ) Outro Tratamento: _______________________________________________________   
  c
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   i _   a
   f    d _    P Observações:  
   í _   o
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  a _    d
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  p _   r
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5 Faz uso de medicação?  
  e
   t _   s (  ) não (  ) sim , especifique:  
_   s
   A _    A
_
_
_
6 Sobre Possível Gestação?
Vista Anterior  Vista Posterior 
 

7°) Avaliação Postural:  

Cifose(  ) Lordose(  ) Escoliose(  ) Joelho : Valgo(  ) Varo(  ) Pé:  Cavo(  ) Plano(  ) Normal (  )
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