FICHA DE AVALIAÇÃO

TRAUMATO-ORTOPEDIA
(ESTÁGIO)

FOLHA DE ROSTO
IDENTIFICAÇÃO DO ACADÊMICO

ALUNO: Malu Ellen Souza dos Santos TURMA: D

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME: Jaqueline Mendes Souza

IDADE: 48 anos TELEFONE:

PROFISSÃO: Diarista
DATA DA AVALIAÇÃO: 19/04
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Síndrome do manguito rotador

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO (HIPÓTESE / LAUDO BIOMECÂNICO)

Paciente com síndrome do manguito rotador e queixa de dor cansada no ombro direito ao realizar
atividades de vida diárias como lavar o cabelo, mexer panela e estender roupa, com EVA 7 durante
teste de Jobe e Hawkins devido a fraqueza do músculo supraespinhoso e hipomobilidade para
abdução e rotação externa do ombro.

OBJETIVO
-Reduzir quadro álgico
-Promover amplitude de movimento na articulação do ombro para abdução e rotação
externa
-Promover amplitude de movimento na articulação do ombro para movimentos de
abdução e rotação externa
- Fortalecer os músculos do manguito rotador: supraespinhal, infraespinhal,
subescapular e redondo menor, e os músculos estabilizadores da escápula trapézio
inferior e serrátil anterior.
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CONDUTA
-Liberação miofascial do ECOM, trapézio superior e elevador da escápula
-Liberação e mobilização da escápula e cervical para flexão, abdução rotação interna
e externa (3x20 segundos)
- Paciente em decúbito lateral realiza abdução do ombro em 30° de ADM com Halter
de 2kg (3x10) para fortalecimento do supraespinhal
-Em decúbito lateral com cotovelos flexionados em 90° realiza rotação externa com
halter de 1kg (3x15) para fortalecer redondo menor e infraespinhal.
-Em decúbito dorsal com theraband atrás da coluna torácica com flexão do ombro em
90° e braços estendidos realiza movimento de protração e retração da escápula para
ativação do músculo serrátil anterior.
- Fortalecimento do trapézio médio e inferior utilizando theraband como resistência
no espaldar com cotovelos flexionados realiza movimento de adução da escápula na
fase concêntrica e abdução na fase excêntrica (3x15).
-Fortalecimento do Redondo menor e infraespinhal utilizando theraband no espaldar
com cotovelos em flexão 90° realiza movimento de rotação externa (3x15).
-Rotação externa bilateral com theraband para fortalecer trapézio inferior e
infraespinhal enfatizando a retração e inclinação posterior das escápulas (3x15)
-Fortalecimento do músculo subescapular no crossover com abdução do ombro em
90° realiza rotação interna e adução horizontal (4x10)

PROCEDIMENTOS AVALIATIVOS
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ANAMNESE

Queixa principal: “Sinto dor no ombro quando estendo roupa, lavo cabelo e mexo
panela”

História da doença atual: Paciente relatou que há um ano sente dores no ombro que
irradia para o braço quando realiza movimentos que demandam esforço repetitivo e
quando transporta muito peso. Além disso, não pratica atividade física e nunca fez
tratamento fisioterapêutico. Recentemente comunicou ao médico sobre o quadro
álgico e ele a encaminhou para fisioterapia.

História da doença pregressa: Paciente hipertensa, apresenta 2 osteófitos na coluna

lombar.

História social: Paciente trabalha somente com serviços domésticos e fica muito
tempo em casa.

SINAIS VITAIS

Pressão arterial: 140/100 mmHg

Outras avaliações:

FC: 74 bpm

SpO2: 96%

Exames complementares:

NDN

EXAME FÍSICO

Inspeção estática:
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Protração scapular e assimetria das escápulas ( ombro esquerdo mais elevado que o
direito).

Inspeção dinâmica:

No arco final da abdução do ombro há presença de dor, mas não é um fator limitante
para realizar o movimento. Apresenta dificuldade em sustentar o braço em flexão e
abdução em 180° por mais de 15 segundos.

Análise da marcha: Sem alterações.

Palpação: Apresenta hiperativação e dor a palpação no músculo trapézio superior e

anteriorização da cabeça do úmero.

Cirtometria: Coxa E: 7=42cm/ 14=49cm / 21= 55cm

Coxa D: 7=42 / 14=49 / 21=55

Comprimento de membros:

Medida Real: E= 90cm / D=86cm

Medida Aparente: E= 90cm / D= 86cm

Escala da dor (EVA) e descrição: Estático: 0 / Abdução e flexão do ombro: 7

Amplitude de movimento ativa/passiva:

Flexão Ativa: D 170° / E 170°

Flexão Passiva: D 170° / E 170°

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Extensão Ativa: D 35° / E 40°

Extensão Passiva: D 40° / E 40°

Abdução Ativa: D 150° / E 160°

Abdução passiva: D150°/ E 160°

Adução horizontal ativa: D 130° E 140°

Adução horizontal passiva: D 130° E 140°

Rotação interna passiva: D 30° E 30°

Rotação externa passiva: D 70° E 70°

Rotação interna Ativa: D 30° E 30°

Rotação Externa Ativa: D 70° E 75°

Avaliação da força muscular:

Bíceps: D/E grau 4

Tríceps: D/E grau 4

Supraespinhoso: D grau 3 E grau 4

Deltoide anterior: D/E grau 4

Deltoide médio: D grau 3 / E grau 4

Deltoide posterior: D/E grau 4

Romboides: D/E grau 5

Trapezio médio: D/E grau 4

Trapézio inferior: D grau 3 / E grau 4

Serrátil anterior: D grau 4/ E grau 4

Extensores do punho: D/E grau 5

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Flexores do punho: D/E grau 5

Avaliação da flexibilidade: limitação na amplitude de movimento da rotação interna

do ombro direito e esquerdo
Testes clínicos: Teste de apley positivo para o ombro direito, teste de Hawkins
negativo e jobe positivo ombro direito.

Testes funcionais: Ckcuest: média do N° de toques nas 3 repetições em 15 seg: 23

Resultado: Bom, dentro da normalidade.

Questionário funcional: QuickDASH

Informações Importantes: Paciente obteve score 54 no questionário de

disfunções/sintomas, apresentando dificuldade moderada nas atividades de vida
diárias.