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1. IDENTIFICAÇÃO
Diagnóstico Fisioterapêutico:
2. ANAMNESE
Queixa principal: Dor em ambos MMII, onde piora quando encontra-se em flexão ou quando fica muito tempo sentado.
Dor no braço esquerdo, onde o sintoma é maior pela manhã, após acordar.
Breve histórico de vida do paciente: Morador de Jacarezinho, não sabe a quanto tempo está no Asilo e gosta de morar lá.
Gosta de realizar as AVD’s que tem no Asilo, como: varrer, limpar o refeitório, lava tudo após o uso, entre outras
atividades não relatadas.
Moléstias associadas (relatadas pelo paciente e pela equipe de enfermagem): Não relatado
Escala numérica da dor: MMII (coxa direita) e MMSS (braço direito) 8, no momento da avaliação.
Função Cognitiva: (MINIMENTAL)
Atenção ou Registro de dados: Fale as três palavras com um segundo cada uma e peça para o paciente
repetir. Marque um ponto para cada palavra repetida corretamente na primeira tentativa. Repita até que
sejam aprendidas ou no máximo cinco tentativas.
Caneca ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) Tijolo ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) Tapete ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Atenção e Cálculo: Pergunte ao paciente se ele sabe fazer contas. Subtrair 7 de 100, cinco vezes
sucessivamente ou soletre a palavra MUNDO de trás para frente.
93 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) 86 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) 79 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
72 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) 65 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ou
O(1)(1)(1)(1)(1)D(1)(1)(1)(1)(1)N(1)(1)(1)(1)(1)
U(1)(1)(1)(1)(1)M(1)(1)(1)(1)(1)
Memória de Evocação: Peça ao paciente para recordar as três palavras ditas anteriormente.
_____________________ ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) , ______________________ ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ),
_____________________ ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ).( 1 )
Linguagem:
Nomear uma caneta e um relógio. Caneta ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) Relógio ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Repetir: Nem aqui, nem ali, nem lá. Se correto ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Pegue esta folha com a mão direita ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ), dobre-a no meio ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
e ponha no chão ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ).
Ler e Obedecer: “Feche os olhos” Se correto ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Copiar o desenho:
Se correto ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Escrever uma Frase: Não quis realizar
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se correto ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
PONTUAÇÃO FINAL: 18
3. EXAME FÍSICO
Inspeção e Palpação: Coxa direita/esquerda: sem alterações
Braço direito/esquerdo: sem alterações
Equilíbrio e Marcha
Dispositivo Auxiliar: Não
Descrição da Marcha: Marcha lenta, passos curtos, anteriorização e lateralização de tronco durante deambulação.,
Romberg: Suficiente
Tandem: Deficitário
Semi-Tandem : Deficitário
7
7
7
Manobras deficitárias: (Preencher com “Realiza”; “Realiza com dificuldade”; “Não Realiza”)
Goniometria:
Perimetria
Força muscular
Tosse:
Secreção:
Outras observações importadas identificadas durante a avaliação: (Sincinesias; Reflexos patológicos; alterações
cognitivas importantes)
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Comentários do Supervisor: (Campo para preenchimento específico do supervisor após a correção da avaliação)