NOME DA FARMACIA

CNPJ:
Endereço:
Fone:
Declaração de Serviço Farmacêutico

Serviço Realizado: Aferição de parâmetro fisiológico – Temperatura Corporal

DADOS DO USUÁRIO

Nome:______________________________________________________Idade:________

Doc. De
Identidade:______________________________Telefone:__________________________

Endereço:________________________________________________________________

Nome do Responsável Legal (quando for o caso):________________________________

VALORES DOS PARÂMETROS FISIOLÓGICOS – TEMEPRATURA CORPORAL

1. Valor aferido:____________________________________________________________

2. Valor normal (referência):__________________________________________________

ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA

PLANO DE INTERVENÇÃO (QUANDO HOUVER)

Data: ___/____/____
______________________________
Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

"ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO

SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS"

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA