Ministrio Pblico da Unio Ministrio Pblico do Trabalho REQUERIMENTO DE LICENA

IDENTIFICAO Nome Cargo Endereo residencial Cidade - UF Telefone Unidade de Lotao Matrcula

REQUER A CONCESSO DE: Local e data Licena para tratamento de sade. Licena por motivo de doena em pessoa da famlia, a seguir identificada: Licena por acidente em servio. Licena gestante. Assinatura do Membro/Servidor

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CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELO SERVIO MDICO DAS UNIDADES DO MPT OU PELO SERVIO MDICO DE RGO OU DE ENTIDADE CONVENIADA OU DE PESSOA JURDICA CONTRATADA, OU PELA AUTORIDADE ADMINISTRATIVA ( ) Homologo o atestado, propondo:
Licena para tratamento da prpria sade por ( ) dia(s), no perodo de: _____/____/___ a _____/___/201__ Licena por motivo de doena em pessoa da famlia, por ( dias, no perodo de: ____/____/____ a ____/____/____ )

Licena por acidente em servio por (

) dias, no perodo de: ____/____/____ a ____/____/____

( ) No homologo o atestado, propondo o indeferimento do requerimento, pelo seguinte motivo: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

( ) A concesso da licena no depende de homologao (Art. 4, 2; 9, 4; e 16, 5, da Portaria PGT n 499, de 23.11.2004). Local e data
Assinatura e carimbo do mdico ou da autoridade administrativa