SOLICITAÇÃO DE BOLETIM DE ATENDIMENTO

Solicitante: ___________________________________________________________________

Parentesco: ______________________________Telefone: ____________________________

PACIENTE: __________________________________________________________________

Data de nascimento: __________/__________/_________

Para fins de:__________________________________________________

Data exata do atendimento: __________/__________/________

PRONTUÁRIO PRONTO SOCORRO

PRONTUÁRIO CLÍNICO (QUANDO HOUVE INTERNAÇÃO)

PROTUÁRIO CIRÚRGICO

Recepcionista:__________________ Assinatura do solicitante: ________________________

Para a entrega é obrigatório estar munido dos documentos:

 Pelo próprio paciente: Documento de identidade com foto (RG ou CNH);
 Paciente menor: Certidão de nascimento e documento de identificação com foto (RG ou CNH) dos pais ou representante legal
com documento de comprovação de guarda;
 Paciente falecidos:
– Cônjuge com certidão de casamento atualizada e documento com foto (RG ou CNH) e a certidão de óbito;
– Familiares de primeiro grau (pai, mãe, filhos ou irmãos) com documentos que comprovem o parentesco ou terceiros com
procuração específica para retirada de prontuário médico e exames com firma reconhecida dos familiares, e a certidão de óbito.
– União estável: Comprovação de união estável. Caso não possua, somente via solicitação judicial;
 Advogado: Cópia Carteira da OAB e procuração específica para retirada de prontuário médico
 Demais casos, somente com procuração específica para retirada de prontuário médico e exames com firma reconhecida
em cartório ou por meios judiciais;
Lei de Geral de Proteção de Dados ART. 2, LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018.

OBS: Os prontuários serão entregues de terça-feira à Sexta-feira das 08:00 as 17:30

Estarão disponíveis por 10 dias úteis, após nosso contato telefônico.