Formulário de Solicitação de Cópia de Documento Médico

1. Solicitante

✓ Paciente ☐ Representante Legal ☐ Médico Responsável pelo Atendimento

☐ Conselho de Medicina ☐ Autoridade Policial ☐ Inventariante

2. Identificação do Solicitante

Nome Completo: Guilherme Vieira Araujo

Documento de Identificação: ☐RG ✓CPF Número do Documento: 509.132.678-21

Telefone Residencial: (11)94575-7416 Telefone Celular: (11)99001-0391

E-mail: Guilherme194@outlook.com
3. Descrição da Solicitação

Solicito: ✓ cópia (até 100 folhas) e/ou ☐ mídia DVD, do documento: relatórios médicos e exames relativo ao
período de (31/03/2022 à 14/04/2022 do PACIENTE: Guilherme Vieira Araujo
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Para fins de: Apresentar para o advogado que cuida do meu caso.

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4. Para uso do SAME

Nome do colaborador que recebeu

a solicitação:
Data de Recebimento: Data de Atendimento:

Observações:

5. Para uso da Diretoria Médica

Parecer do Diretor Médico:

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Data: Assinatura:

O prazo para a entrega da cópia do documento solicitado é de 07 (sete) à 15 (quinze) dias úteis após a liberação pelo Diretor Médico do Hospital em
caso de Prontuário Médico. A cópia ficará disponível para retirada por 05 (cinco) dias e será descartada ao final deste prazo. O valor de cada folha
copiada será de R$0.20 centavos e R$20,00 reais mídia DVD. No momento da retirada deve-se apresentar Documento de Identidade original (RG) com
foto e assinatura, caso o solicitante seja o próprio paciente. Para os demais solicitantes devem ser apresentados documentos previstos em lei para
cada tipo de solicitante.

REPRO 1159-00 Formulário de solicitação de cópia de documento médico