Data da Solicitação:

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO

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Nome do Paciente: Data de Nascimento:

Nome da Mãe: RG nº:

Telefones para Contato: Convênio:

Finalidade da Cópia: ☐ INSS ☐ Seguro ☐ Ressarcimento Formato escolhido para a disponibilização da cópia:
☐ Judicial ☐ Outro: ____________________________________ ☐ CD ☐ Pendrive ☐ Cópia impressa*:

Descreva o período/Ano do Atendimento/Prontuário que necessitará (preenchimento obrigatório):

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Autorização de Retirada de Cópia de Prontuário

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Por este instrumento particular, autorizo o Srº: __________________________________________________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RG N º:______________________, a retirar a cópia do prontuário em meu nome, assumindo assim a responsabilidade
pelos fins a que se destina. (deixe em branco os campos acima em caso de não autorização).

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Assinatura Paciente e/ou responsável legal autorizado (sem rubrica)

Orientações e Liberação da Retirada do Prontuário – Aprovação Diretoria Técnica

Nº Pront. /MV:_____________ Atendimento/período:____________________________________________________

_________________________________________ Data:____/____/____
Assinatura Diretor(a) Técnico
Observações
O Prontuário do paciente é um documento sigiloso. O acesso ao prontuário segue legislações pertinentes e a Norma de acesso à
informação do HSRC:
• Somente o paciente tem direito de acesso ao seu prontuário. Qualquer outra pessoa somente com a autorização expressa do
paciente devidamente registrada em cartório.
• Em caso de óbito, seguirá o vínculo familiar e a ordem de vocação hereditária devidamente representado por documentos legais
(Certidão de Casamento / União Estável ou Certidão de Nascimento dos filhos).
• Em caso de menor de idade/incapaz, somente seu representante legal com documentos legais que comprovem a relação.
Para cumprimento da SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO, serão colhidos dados pessoais exclusivamente para identificação do
paciente, localização do respectivo prontuário e identificação da pessoa solicitante. Em vista do compartilhamento dos dados
constantes no prontuário do paciente, ainda que para o próprio paciente titular, cumprida solicitação, com o fim de atender a Lei Geral
de Proteção de Dados, os dados pessoais do solicitante e da pessoa responsável pela retirada do documento serão anexados ao
prontuário original e serão tratados em conjunto, pelo prazo legal do Prontuário.
*Valor da cópia (sem fins lucrativos):CD:R$ 3,00, pen drive: R$ 23,00 e *cópia impressa: R$ 0,20 por folha (limitado a 50fls).
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Protocolo de Entrega da Solicitação da Cópia de Prontuário (Via do paciente)

• Prazo de liberação da cópia de Prontuário: A partir de 10 dias úteis: Para pacientes que tenham internação com mais de 02
meses da ALTA. *Este prazo poderá se estender dependendo da quantidade de atendimentos solicitados. 30 dias úteis: Para
pacientes que tenham internação com menos de 02 meses da ALTA.
• O SAME entrará em contato para informar a liberação via WhatsApp (ou telefone).
• Horário e Local para Retirada: Segunda a sexta-feira das 08h às 15h:30h- Recepção do Bloco 17 – 4º andar (Prédio Telma Dias
Ayres) – WhatsApp de contato: 027 98115-3800.
• Valor da cópia (sem fins lucrativos): CD: R$ 3,00 – Pen drive: R$ 23,00 - Cópia impressa: R$ 0,20 por folha (somente para
prontuários com até 50 folhas) posterior a esta quantidade será disponibilizada somente digitalizada.

FOR SAME 0013 30/06/2022 V07