Secretaria de saúde do estado da Bahia

Superintendencia de assistência farmacêutica ciência tecnologias em saúde- SAFTEC

Diretoria de Assistencia farmacêutica- DASF
Coordenação de Ação judicial da Assitência farmaceutica- Caj

TERMO DE RECEBIMENTO’

IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE:
NOME:
Nº PROCESSO TIPO DE AÇÃO:
ORIGEM:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:
CPF: RG:
ENDEREÇO:
TELEFONE : ( )
CRONOGRAMA DE ENTREGA:

( )21/21 DIAS ( )MENSAL ( ) BIMENSAL ( ) SEMESTRAL ( )ANUAL

OUTROS________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
MEDICAMENTO QUANT. QUANT. LOTE VENC. DATA DA
AUTORIZADA DISPENSADA ENTREGA

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

1. Guardar o medicamento protegido do calor, evite lugares onde existia variação de tempuratura,(cozinha e banheiro)
2. Conservar o medicamento na embalagem original:
3. Obdecer aos horarios estabalecidos pelo medico;

Assumo total responsabilidade pelo armazenamento e conservação desse medicamento até a sua utilização.

Declaro que recebi o medicamento acima descrito e fui informado das orientações do seu correto uso e armazenamento.

Paciente ou responsavel CPF

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Responsavel pela dispensação carimbo