SOLICITAÇÃO DE BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

DADOS DO ESTABELECIMENTO
Razão Social: DROGARIA MA - Nº CRF/DF: 01111738

DADOS DO FARMACÊUTICO
Nome: CLEICIANE ALVES DO NASCIMENTO - Nº CRF/DF: 8519

DOCUMENTO(S) ANEXADO(S):
- Termo de Rescisão.
- CTPS.

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DE BAIXA

Nome: Venda da empresa

Ilmo Sr.
Dr. Humberto de Oliveira Lopes
Presidente do Conselho Regional de Farmácia do Distrito Federal

Na qualidade de representante legal do estabelecimento qualificado e no cumprimento dos preceitos da

Lei Federal nº 3.820/1960, bem como Resolução CFF nº 638/2017, dirijo-me a V. Sa. para solicitar a Baixa
de Responsabilidade Técnica do profissional qualificado.

Nestes termos, pede deferimento.

Brasília/DF, 01 de novembro de 2022.

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Assinatura do Representante Legal

Nome: __________________________________
Nº Doc. Identidade: ________________________

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