REQUERIMENTO

EU________________________________________________________________________________

RG n° __________________________ CPF n° ____________________________________________

Data de Nascimento: _____/______/_________

Residente no município de __________________________________________________________

Rua _______________________________________________________________________________

N° _______ Bairro _____________________________________________ CEP _________________

Telefone ___________________________________ E-mail _________________________________

Venho através deste solicitar os medicamentos prescritos pelo Dr(a):

__________________________________________________________ com CID especificado(s)
conforme laudo médico que deve ser anexado neste documento.

Nome do Medicamento CID Posologia

Importante: A resposta a este requerimento será condicionada ao preenchimento de

todos os campos adequadamente.

Data: ____/_____/__________

_______________________________________________

Assinatura do Requerente ou Responsável

Documentos necessários para a Solicitação de Negativa Estadual de Fornecimento

de Medicamentos:
1 – Cópia da Carteira de Identidade
2 – Cópia ou número do CPF
3 – Cópia do Comprovante de residência
4 – Receita médica e laudo médico contendo CID da doença