Termo de Responsabilidade Utilização - Assistência Médica e Odontológica

Eu____________________________________________________________________, portador(a)
do RG n.º_________________________., inscrito(a) no CPF n.º_____._____._____-_____,
registrado(a) sob matricula nº ________, residente e domiciliado(a)
_________________________________________________________________________________
_____________________, e-mail pessoal ______________________________________________
ex-funcionário(a) da BRQ, declaro estar ciente de que serei responsável pelo ressarcimento de todas
as despesas utilizadas por mim e/ou meus dependentes, após a data de meu desligamento – último
dia trabalhado, referente aos benefícios assinalados abaixo; em virtude de ter acessos digitais e/ou
não ter devolvido ao Departamento Pessoal o(s) cartão(ões) físicos de identificação no ato do meu
desligamento.

( ) Bradesco Saúde ( ) Titular ( ) Declaro que possuía dependentes;

( ) HAPVIDA ( ) Titular ( ) Declaro que possuía dependentes;
( ) Odontoprev ( ) Titular ( ) Declaro que possuía dependentes.

Data de desligamento e vigência dos benefícios: ____ / ____ / ____.

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Local e data

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Telefone para contato

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Assinatura