UNIVERSIDADE ANHANGUERA – UNIDERP

REQUERIMENTO CANCELAMENTO DE MATRÍCULA

Eu, __________________________________________________, RA:____________________, Curso:

____________________, polo: ____________________ portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º
____________________SSP/_______ e inscrito(a) no CPF/MF n.º ____________________________________,
residente e domiciliado (a) na Rua/Av._______________________________________________________,
n.º_____, Cidade de ___________________________, Estado de ______, CEP: _______________ Telefone (s)
n.º(s) (_____)____________________________________, solicito o CANCELAMENTO de minha matrícula.
Estou ciente de que a vaga ficou disponível e as mensalidades poderão ser cobradas até o mês da assinatura
deste requerimento, acrescidos de 10% de multa sobre as mensalidades vincendas (a vencer) e eventuais
bolsas concedidas. Para alunos calouros que cancelarem o curso antes do início das aulas, as mensalidades e
multas serão canceladas. Os boletos referentes as mensalidades e multas ficam disponíveis para impressão e
pagamento no Portal do Aluno. Não é aceito requerimento com data retroativa ou formalização de
cancelamento por telefone ou email.

Motivo do Cancelamento: ______________________________________________________________

Por se tratar da verdade, assino o presente e manifesto minha vontade.

Cidade: _________________________________, _____de_______________ de _________.

Assinatura do Aluno: ____________________________________________

Nome Completo do atendente do Polo e carimbo:

_____________________________________________________________