LAUDO MÉDICO

Atesto que o Sr.(a) XXXXXXXX do RG nº XXXX, CTPS nº XXX-SP é portador de deficiência

permanente, segundo conceito e critério expressos no Decreto 5.296 de 02/12/2004,
sendo sua deficiência:

DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis ou mais,

aferida por audiograma (anexo) nas frequências de 500hz, 1000hz, 2000hz e 3000hz.

ORIGEM DA DEFICIÊNCIA:
(X) Congênita ( ) Doença ( ) Pós-operatório ( ) Acidente Comum ( ) Acidente de Trabalho

CID da deficiência constatada (Classificação Internacional de Doenças): H91

Local e data: XXX, XXXXX

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Dr. XXXX
Médico do Trabalho
CRM XXXX
Rua XXXXXX, 426 – XXXX - SP
Tel.: (XX) XXXXXX e-mail: XXXXX

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Ciente e Autorização do empregado:

Declaro estar ciente de que estou sendo enquadrado na cota de deficientes da empresa XXXXXXXXXXXXX
LTDA. Autorizo a divulgação deste Laudo para a Superintendência Regional do Trabalho e Emprego no
Estado de São Paulo.

Local e Data: XXX, XXX

Nome: XXX
Assinatura do Empregado: ___________________________________________________