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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

CONCESSO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL


Lei n 8.899, de 29/06/1994, Decreto n 3.691, de 19/12/2000 e Portaria n 410/GM/MT de 27/11/2014.

ATESTADO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS

Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________Data: ____/____/_____
Atestamos, para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo de
passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficincia e a incapacidade
permanente abaixo assinalada, nos termos das definies transcritas (artigo 4 do Decreto 3.298, de 20 de
dezembro de 1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).
Observao: A deficincia e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsvel pela rea
correspondente deficincia, anexando-se os respectivos exames complementares.
OBRIGATRIO APRESENTAR NO VERSO, RELATRIO MDICO COM HISTRICO DA DEFICINCIA.
APRESENTAR NO VERSO, DECLARAO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA PRESENA
ACOMPANHANTE PARA LOCOMOO DO BENEFICIRIO, SE HOUVER NECESSIDADE.

DO

Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes abaixo so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

CID 10

Tipo de Deficincia

Obrigatrio indicar
conforme definio

DEFICINCIA FSICA alterao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo


humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de
paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia,
hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, nanismo,
membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no
produzam dificuldades para o desempenho de funes.
DEFICINCIA AUDITIVA perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis (dB)
ou mais, aferida por audiograma nas frequncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, e 3.000Hz;

FREQUNCIAS:
Ouvido Direito:

500Hz
=...............dB

1.000Hz
=...............dB

2.000Hz

3.000Hz

=..............dB

=................dB

Ouvido Esquerdo:

=...............dB
=...........dB
=..............dB
=................dB
DEFICINCIA VISUAL cegueira, na qual a acuidade visual igual ou menor que 0,05 no
melhor olho, com a melhor correo ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos nos quais a somatria da medida do
campo visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60; ou a ocorrncia simultnea de quaisquer
das condies anteriores.
DEFICINCIA VISUAL
Acuidade Visual:

Olho Direito

Olho Esquerdo

......................................

.................................

Campo Visual:

.................................... .....................................
DEFICINCIA MENTAL funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com
manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades
adaptativas, tais como: a) comunicao, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilizao
dos recursos da comunidade, e) sade e segurana, f) habilidades acadmicas, g) lazer, e h) trabalho.

c d e f g h

DEFICINCIA RENAL CRNICA

Assinatura:

Assinatura:

OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA AREA DA DEFICINCIA

Carimbo e Registro Profissional

Carimbo e Registro no CRM


DISTRIBUIO GRATUITA Venda proibida

MINISTRIO DA SADE

VERSO

Secretaria de Ateno Sade

CONCESSO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL


Lei n 8.899, de 29/06/94, Decreto n 3.691, de 19/12/00 e Portaria n 410/GM/MT de 27/11/2014.

RELATRIO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS

Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________Data: ____/____/_____
Apresentamos para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo
de passageiros, relatrio mdico e histrico da deficincia e da incapacidade permanente do requerente acima
qualificado.
Observao:
1. O RELATRIO DEVER CARACTERIZAR A INCAPACIDADE PERMANENTE LEVANDO EM CONTA AS DEFINIES
E INFORMAR O HISTRICO DA DEFICINCIA.
2. DECLARAR A IMPRESCINDIBILIDADE DA PRESENA DO ACOMPANHANTE PARA LOCOMOO DO
BENEFICIRIO, SE HOUVER NECESSIDADE.
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes abaixo so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

Relatrio Mdico e Histrico da Deficincia

Assinatura:

Assinatura:

OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA REA DA DEFICINCIA

Carimbo e Registro Profissional

Carimbo e Registro no CRM

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