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Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________Data: ____/____/_____
Atestamos, para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo de
passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficincia e a incapacidade
permanente abaixo assinalada, nos termos das definies transcritas (artigo 4 do Decreto 3.298, de 20 de
dezembro de 1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).
Observao: A deficincia e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsvel pela rea
correspondente deficincia, anexando-se os respectivos exames complementares.
OBRIGATRIO APRESENTAR NO VERSO, RELATRIO MDICO COM HISTRICO DA DEFICINCIA.
APRESENTAR NO VERSO, DECLARAO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA PRESENA
ACOMPANHANTE PARA LOCOMOO DO BENEFICIRIO, SE HOUVER NECESSIDADE.
DO
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes abaixo so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
CID 10
Tipo de Deficincia
Obrigatrio indicar
conforme definio
FREQUNCIAS:
Ouvido Direito:
500Hz
=...............dB
1.000Hz
=...............dB
2.000Hz
3.000Hz
=..............dB
=................dB
Ouvido Esquerdo:
=...............dB
=...........dB
=..............dB
=................dB
DEFICINCIA VISUAL cegueira, na qual a acuidade visual igual ou menor que 0,05 no
melhor olho, com a melhor correo ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos nos quais a somatria da medida do
campo visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60; ou a ocorrncia simultnea de quaisquer
das condies anteriores.
DEFICINCIA VISUAL
Acuidade Visual:
Olho Direito
Olho Esquerdo
......................................
.................................
Campo Visual:
.................................... .....................................
DEFICINCIA MENTAL funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com
manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades
adaptativas, tais como: a) comunicao, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilizao
dos recursos da comunidade, e) sade e segurana, f) habilidades acadmicas, g) lazer, e h) trabalho.
c d e f g h
Assinatura:
Assinatura:
OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA AREA DA DEFICINCIA
MINISTRIO DA SADE
VERSO
Requerente: ______________________________________________________
Local do Exame: _________________________________Data: ____/____/_____
Apresentamos para a finalidade de concesso de gratuidade nos servios de transporte interestadual coletivo
de passageiros, relatrio mdico e histrico da deficincia e da incapacidade permanente do requerente acima
qualificado.
Observao:
1. O RELATRIO DEVER CARACTERIZAR A INCAPACIDADE PERMANENTE LEVANDO EM CONTA AS DEFINIES
E INFORMAR O HISTRICO DA DEFICINCIA.
2. DECLARAR A IMPRESCINDIBILIDADE DA PRESENA DO ACOMPANHANTE PARA LOCOMOO DO
BENEFICIRIO, SE HOUVER NECESSIDADE.
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes abaixo so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Assinatura:
Assinatura:
OBRIGATRIA ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MDICO COM ESPECIALIDADE NA REA DA DEFICINCIA
Verso 02