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I – DADOS DO CANDIDATO(A):
DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:
INSCRIÇÃO (RG):
*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo oftalmologista credenciado, com a
inserção do carimbo e assinatura sobre a foto do candidato
II - EXAME OFTALMOLÓGICO:
1. ACUIDADE VISUAL
1.3 REFRAÇÃO ESTÁTICA:
1.1 SEM CORREÇÃO: OD________ OE_______
OD____________________
1.2 COM CORREÇÃO: OD________ OE_______
OE____________________
1. ACUIDADE VISUAL
2. TONOMETRIA DE APLANAÇÃO (mmHg) 3. CERATOMETRIA
OD
OD_________ OE___________ (_____:_____h)
OE
4. BIOMICROSCOPIA 5. FUNDOSCOPIA
ASSINATURA/CARIMBO
OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO
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DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:
INSCRIÇÃO (RG):
*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo oftalmologista credenciado.
6. MOTILIDADE OCULAR 7. TESTE DE ISHIHARA
ASSINATURA/CARIMBO
OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO
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III – DADOS DA CLÍNICA/MÉDICO OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO:
ENDEREÇO:
TELEFONES:
A Clínica e/ou Médico credenciado pelo IPSM que, por dolo ou culpa, prestar informações inverídicas,
responderá pelos prejuízos que causar, podendo sofrer as sanções cíveis, penais e administrativas cabíveis,
conforme o caso.
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Carimbo, CRM e assinatura do oftalmologista
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