LOGOMARCA DA EMPRESA FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADES CRÍTICAS

EMPRESA:

Nº CONTRATO:

SITE DE CONTRATO:
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
NOME:

FUNÇÃO:

RG: DT ADMISSÃO

*Comprovo que este empregado está apto para realizar as seguintes atividades críticas
Até _____/______/__________

liberado Não liberado Não

liberado liberado
RAC 1:Trabalho em altura RAC 7: Proteção de Máquinas
RAC 2:Veículos automotores RAC 8: Estabilização de taludes
RAC 3:Equipamentos móveis RAC 9: Explosivos e detonações
RAC 4:Bloqueios e sinalização RAC 10: Trabalho de Eletricidade
RAC 5:Movimentação de carga PRO Produtos Quimicos
RAC 6:Espaço confinado Não vai realizar Ativ. Crítica

PROCEDIMENTOS REALIZADOS DATA DATA

1. Exame clínico __/__/__ 5. EEG _/_/__
2. Hemograma com plaquetas __/__/__ 6. ECG / Teste ergométrico _/_/__
3. Glicemia em jejum __/__/__ 7. Audiometria _/_/__
4. Av. oftalmológica __/__/__ 8. Questionários de saúde _/_/__
9. Outros _____________________________________________________

OBSERVAÇÕES:

Cidade,______/______/___________

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ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Saúde-Vale Cidade, _____/______/_________

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VISTO / VALE FERTILIZANTE