Formulário

APR - Análise Preliminar de Riscos

Nº do documento | Ordem de serviço | Projeto: Despachador da atividade:

Turma | Equipe: Área: Data: Horário do início:

Atividade: Horário do término:

Endereço Bairro:

Observações:
IDENTIFIQUE O SEGMENTO
Manutenção Predial Outro:
Manutenção Veiculos
Construção Civil
PLANEJAMENTO
1) A atividade possuí procedimento escrito? ( ) Não. Então não iniciar a atividade. ( ) Sim. Quais?___________________________________________________________
FATORES EXTERNOS (AMBIENTAIS) E MEDIDAS DE CONTROLE
3) Tráfego de veículos (atropelamento)? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
4) Presença de animais e/ou insetos? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
5) Ruído? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
6) Ventos | Chuvas | Raios | Alagamento ? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
7) Iluminação inadequada e/ou deficiente? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
8) Violência (hostilização da população)? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
9) Solo arenoso | encharcado | irregular | acentuado (íngreme)? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________________________
10) Outros: ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DOS RISCOS E MEDIDAS DE CONTROLE
MEDIDAS DE CONTROLE
RISCOS RESPOSTAS
Eliminação ® Substituição ® Engenharia ® Administração ® EPI

11) Queda de altura? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________

12) Choque elétrico ou arco voltaico? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
13) Ergonômico? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
14) Produtos químicos? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
15) Projeção e/ou impacto de objetos? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
16) Queda de materiais e/ou ferramentas? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
17) Outros: _____________________________ ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
18) Outros: _____________________________ ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________________________
19) Este serviço requer desligamento e/ou bloqueio de equipamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quem deve ser informado? _______________________________________________
20) Quais equipamentos devem ser bloqueados e/ou desligados ?
DESCRIÇÃO DOS PASSOS DA ATIVIDADE
PASSOS da atividade MEDIDAS DE CONTROLE
Riscos
(mais significativos) Eliminação ® Substituição ® Engenharia ® Administração ® EPI