ANEXO III - FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA

LOGO DA
EMPRESA

FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

Empresa

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO

Nome Completo

Função CPF

Comprovo que este empregado está liberado para realizar as seguintes atividades criticas:

Liberado Liberado

RAC 1: Trabalhos em Altura RAC 7: Proteção de Máquinas

RAC 2: Veículos Automotores RAC 8: Estabilização de Solo

RAC 3: Equipamentos Móveis RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem RAC 10: Trabalhos em Eletricidade

RAC 5: Içamento de cargas RAC 11: Metal Líquido

RAC 6: Espaço Confinado

Utilizar SIM, ou NÃO para o preenchimento da coluna acima

PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA RAC

Data Data

1. Exame Fisico 4. Glicose

2. Teste Visão Ocupacional 5. Espirometria

3. ECG convencional 12 derivações

NOTA: Os exames listados acima são especificos para os RAC: 01, 02, 03, 05, 06 e 10/ Caso o empregado não for realizar atividade crítica, não é necessário a emissão do
formulário de RAC/ Declaração.

COMENTÁRIOS / OBSERVAÇÕES
Obrigatório o preenchimento de todos os campos para o empregado ser liberado. A inexistencia da marcação de (Liberado)

ASSINATURAS

Cidade , _____ / ______ / ________ ____________________________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COORDENADOR OU EXAMINADOR
Medico Cordenador:
CRM:

____________________________________________________________________
ASSINATURA DO EMPREGADO