DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS

CENTRO DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO

CONCURSO CFSD QPPM/2023 - EDITAL DRH/CRS Nº 11/2022

RELATÓRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLÓGICO
I – DADOS DO CANDIDATO(A):
DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:

INSCRIÇÃO (RG):

COLAR CPF: _______.________._______-_______

FOTO 3X4
(RECENTE) DATA NASC.: ____/____/______
TELEFONE: (____) __________-___________
TELEFONE: (____) __________-___________
*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo Otorrinolaringologista credenciado, com a inserção do carimbo e
assinatura sobre a foto do candidato.

II – A AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA COMPLETA, EXAMES A SEREM REALIZADOS:

ESPECIFICAR AS
SITUAÇÃO
ALTERAÇÕES SE
AVALIAÇÕES EXISTIREM
AUSENTE PRESENTE
OTITES, MASTOIDITES, PERFURAÇÃO DE MEMBRANA
TIMPÂNICA, TRANSTORNOS DA FUNÇÃO VESTIBULAR,
ALTERAÇÕES AUDITIVAS CONFORME ANEXO C – ITENS I ( ) ( )
E II DA RESOLUÇÃO Nº 4.278/2013, ALTERADA PELA
RESOLUÇÃO Nº 5.089/2021

SURDO-MUDEZ ( ) ( )

DESVIO DE SEPTO NASAL COM ALTERAÇÕES

( ) ( )
FUNCIONAIS

RINOSSINUSITES ( ) ( )

DESTRUIÇÃO TOTAL OU PARCIAL DA PIRÂMIDE

( ) ( )
OSTEOCARTILAGINOSA NASAL OU DO SEPTO NASAL

ANOSMIA ( ) ( )

DISTÚRBIO DA VOZ E/OU DA FALA COM REPERCUSSÃO

( ) ( )
FUNCIONAL

PARALISIA OU PARESIA DA LARINGE ( ) ( )

DOENÇAS OU ALTERAÇÕES
OTORRINOLARINGOLÓGICAS PERSISTENTES E/OU ( ) ( )
INCURÁVEIS OU QUE DEIXEM SEQUELAS

III – CONCLUSÃO:
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ASSINATURA/CARIMBO
OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO

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 DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:

INSCRIÇÃO (RG):
*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo Otorrinolaringologista credenciado.

IV – EXAMES A SEREM ANEXADOS:

EXAME DE ACUIDADE AUDITIVA:

A) AUDIOMETRIA TONAL: A audiometria será realizada pela via aérea nas frequências de 250, 500,
1000, 2000, 3000, 4000, 600 e 8000 Hz, e pela via óssea, nas frequências de 500, 1000, 2000, 3000,
4000 Hz, se o limiar aéreo for maior que 25db.

B) AUDIOMETRIA VOCAL: a determinação dos índices de reconhecimento da fala (IRF) será

realizada a partir da apresentação por via aérea de palavras balanceadas a partir da média aritmética
das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz obtidos através da Audiometria tonal. Estas palavras deverão
ser reconhecidas e repetidas com acerto percentual normal entre 88 e 100%.

V – CONCLUSÃO:
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VI – DADOS DA CLÍNICA/MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO:

DADOS DA CLÍNICA/OTORRINOLARINGOLOGISTA
NOME DA CLÍNICA CREDENCIADA:

ENDEREÇO:

NOME OTORRINOLARINGOLOGISTA CREDENCIADO:

CRM: DATA: _____/_______/202__

TELEFONES:

A Clínica e/ou Médico credenciado pelo IPSM que, por dolo ou culpa, prestar informações inverídicas,
responderá pelos prejuízos que causar, podendo sofrer as sanções cíveis, penais e administrativas
cabíveis, conforme o caso.

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Carimbo, CRM e assinatura do otorrinolaringologista

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