PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR
1ª VIA
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL LIMPA DADOS

PORTARIA Nº 3.214 / 78 - 08 / 06 / 1978 - NR7

ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE FUNÇÃO

NOME : MATRÍCULA:

CENTRO CUSTO: CARGO/FUNÇÃO: CATEGORIA:

R.G.: IDADE: SEXO: TELEFONE: CELULAR:

RISCOS OCUPACIONAIS:
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÔMICO

EXAMES REALIZADOS:

EXAME CLÍNICO GERAL:

EXAME COMPLEMENTARES DATA

1-

2-

3-

4-

5-

SENDO CONSIDERADO:

APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO

OBSERVAÇÕES MÉDICAS:

Campinas, de de .

ASSINATURA MÉDICO: EXAMINADOR / DATA E CARIMBO ASSINATURA DO CANDIDATO / SERVIDOR:

RECEBI NESTA DATA A 3ª VIA DO ASO:

NOTA 1: A CONCLUSÃO FOI FUNDAMENTADA EM EXAMES E RELATÓRIOS ARQUIVADOS NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO CANDIDATO
QUE ESTÃO SOB AGUARDADA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.
Fo242 - AGO/01/ALTERADO ABR/04 - JUN/10 - AGO/12 - RH - 1ªVIA PRONTUÁRIO, 2ªVIA MINISTÉRIO DO TRABALHO, 3ªVIA SERVIDOR, 4ªVIA CHEFIA IMEDIATA - FORMATO A4 (210 X 297 ) - CÓD. MATERIAL: 26552
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2ª VIA
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

PORTARIA Nº 3.214 / 78 - 08 / 06 / 1978 - NR7

ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE FUNÇÃO

NOME : MATRÍCULA:

CENTRO CUSTO: CARGO/FUNÇÃO: CATEGORIA:

R.G.: IDADE: SEXO: TELEFONE: CELULAR:

RISCOS OCUPACIONAIS:
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÔMICO

EXAMES REALIZADOS:

EXAME CLÍNICO GERAL:

EXAME COMPLEMENTARES DATA

1-

2-

3-

4-

5-

SENDO CONSIDERADO:

APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO

OBSERVAÇÕES MÉDICAS:

Campinas, de de .

ASSINATURA MÉDICO: EXAMINADOR / DATA E CARIMBO ASSINATURA DO CANDIDATO / SERVIDOR:

RECEBI NESTA DATA A 3ª VIA DO ASO:

NOTA 1: A CONCLUSÃO FOI FUNDAMENTADA EM EXAMES E RELATÓRIOS ARQUIVADOS NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO CANDIDATO
QUE ESTÃO SOB AGUARDADA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.
Fo242 - AGO/01/ALTERADO ABR/04 - JUN/10 - AGO/12 - RH - 1ªVIA PRONTUÁRIO, 2ªVIA MINISTÉRIO DO TRABALHO, 3ªVIA SERVIDOR, 4ªVIA CHEFIA IMEDIATA - FORMATO A4 (210 X 297 ) - CÓD. MATERIAL: 26552
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3ª VIA
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

PORTARIA Nº 3.214 / 78 - 08 / 06 / 1978 - NR7

ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE FUNÇÃO

NOME : MATRÍCULA:

CENTRO CUSTO: CARGO/FUNÇÃO: CATEGORIA:

R.G.: IDADE: SEXO: TELEFONE: CELULAR:

RISCOS OCUPACIONAIS:
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÔMICO

EXAMES REALIZADOS:

EXAME CLÍNICO GERAL:

EXAME COMPLEMENTARES DATA

1-

2-

3-

4-

5-

SENDO CONSIDERADO:

APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO

OBSERVAÇÕES MÉDICAS:

Campinas, de de .

ASSINATURA MÉDICO: EXAMINADOR / DATA E CARIMBO ASSINATURA DO CANDIDATO / SERVIDOR:

RECEBI NESTA DATA A 3ª VIA DO ASO:

NOTA 1: A CONCLUSÃO FOI FUNDAMENTADA EM EXAMES E RELATÓRIOS ARQUIVADOS NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO CANDIDATO
QUE ESTÃO SOB AGUARDADA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.
Fo242 - AGO/01/ALTERADO ABR/04 - JUN/10 - AGO/12 - RH - 1ªVIA PRONTUÁRIO, 2ªVIA MINISTÉRIO DO TRABALHO, 3ªVIA SERVIDOR, 4ªVIA CHEFIA IMEDIATA - FORMATO A4 (210 X 297 ) - CÓD. MATERIAL: 26552
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ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

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NOME : MATRÍCULA:

CENTRO CUSTO: CARGO/FUNÇÃO: CATEGORIA:

R.G.: IDADE: SEXO: TELEFONE: CELULAR:

RISCOS OCUPACIONAIS:
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO ERGONÔMICO

EXAMES REALIZADOS:

EXAME CLÍNICO GERAL:

EXAME COMPLEMENTARES DATA

1-

2-

3-

4-

5-

SENDO CONSIDERADO:

APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO

OBSERVAÇÕES MÉDICAS:

Campinas, de de .

ASSINATURA MÉDICO: EXAMINADOR / DATA E CARIMBO ASSINATURA DO CANDIDATO / SERVIDOR:

RECEBI NESTA DATA A 3ª VIA DO ASO:

NOTA 1: A CONCLUSÃO FOI FUNDAMENTADA EM EXAMES E RELATÓRIOS ARQUIVADOS NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO CANDIDATO
QUE ESTÃO SOB AGUARDADA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.
Fo242 - AGO/01/ALTERADO ABR/04 - JUN/10 - AGO/12 - RH - 1ªVIA PRONTUÁRIO, 2ªVIA MINISTÉRIO DO TRABALHO, 3ªVIA SERVIDOR, 4ªVIA CHEFIA IMEDIATA - FORMATO A4 (210 X 297 ) - CÓD. MATERIAL: 26552