PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE

ANEXO 2
FICHA DE CADASTRO DE FORNECIMENTO DE CANETA DE INSULINA
PACIENTES DIABETES MELLITUS TIPO I

UNIDADE REQUISITANTE: DISTRITO:

LIMPAR CAMPOS

CAMPO I - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME: IDADE: DATA DE NASCIMENTO:

TELEFONE: FF: EQUIPE:

* CARTÃO SUS (OBRIGATÓRIO):

LIMPAR CAMPOS CAMPO II - DECLARAÇÃO

Objetivando o atendimento da Nota Técnica nº 204/2019 - CGAFB/ DAF/ SCTIE/ MS, que disponibiliza canetas de Insulinas

Humanas (NPH e Regular), para:

Pacientes com Diabetes Mellitus 1 na faixa etária menor ou igual a 15 anos, 11 meses e 29 dias;

Pacientes com Diabetes Mellitus 1 na faixa etária maior ou igual a 60 anos.

Verificamos que o paciente possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1, na faixa etária preconizada (Nota Técnica nº 204/2019),

registrado pelo médico , CRM ,

Informações coletadas no prontuário com histórico de consulta no dia / / ;

* Informações coletadas no relatório médico emitido em / / .

* OBS.: ANEXAR RELATÓRIO EM IMPRESSO PADRONIZADO DO MÉDICO PRESCRITOR COM ASSINATURA E CRM.

LIMPAR CAMPOS CAMPO III - TRATAMENTO

ONDE FAZ ACOMPANHAMENTO?

TIPO DE INSULINA / DOSAGEM / Nº DE APLICAÇÕES:

NPH UI AO DIA

REGULAR UI AO DIA

RESPONSÁVEL PELO CADASTRO NA UBS: DATA:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO CADASTRO:

NOME DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL:

DATA: ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL:

FO1359/JUL/19 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 x 297 mm) FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0845 / 0446