PREFEITURA MUNICIPAL DE PIRAPOZINHO

DIVISÃO MUNICIPAL DE SAÚDE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE PIRAPOZINHO/SP.
RUA: EUCLIDES DA CUNHA S/N°, AO LADO DO CENTRO DE SAÚDE
FONE (18) 3269-5024 - CEP 19200-000

Pirapozinho, 29 de dezembro de 2023

DECLARAÇÃO DE ENTREGA DE TALONÁRIO

Declaro para os devidos fins que na presente data foi entregue ao(a)
Dr(a). ___________________________, CRM _____________, um talonário
branco de notificação de Receita Especial - ___ Retinóides – numeração
concedida de _____ a _____, retirado por essa VISA Local no GVS XXI de
Presidente Prudente.

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Assinatura e carimbo com CRM Assinatura e carimbo do Fiscal