TERMO DE CIÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA

Eu, _____________________________________________________________________________,
RG nº ______________________, CPF/MF nº ___________________________________,
endereço
________________________________________________________________________________,
neste momento realizando a contratação do plano de saúde perante a Unimed de Presidente
Prudente – Cooperativa de Trabalho Médico, DECLARO ESTAR CIENTE QUE O PLANO DE
SAÚDE, ORA CONTRATADO, NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL PARA:

 PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS elaborado pela ANS;

 ATENDIMENTOS QUE ESTIVEREM EM PERÍODO DE CARÊNCIA, conforme os seguintes

prazos definidos na Lei 9.656/98 e no contrato: (I) 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO
(gestação com mais de 37 semanas), e (II) 180 DIAS PARA OS DEMAIS CASOS;

 PROCEDIMENTOS RELACIONADOS ÀS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES À DATA

DA ASSINATURA DO CONTRATO, PELO PRAZO DE 24 MESES, conforme previsto na Lei
9.656/98 e no contrato;

 MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, exceção feita apenas para os medicamentos

antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos
antineoplásicos, conforme previsto na Lei 9.656/98 e no contrato.

 PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL;

 PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM ENTIDADES NÃO CREDENCIADAS;

 PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM ENTIDADES QUE PRATICAM TABELA PRÓPRIA DE

ALTO CUSTO, conforme previsto no contrato;

 PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS, EXPERIMENTAIS E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

SEM REGISTRO NA ANVISA;

 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (Home Care): termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio;

 CUIDADOR: pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em
residência, para as necessidades e atividades da vida cotidiana; e

 OUTRAS PREVISÕES CONTIDAS NA LEI 9.656/98 E NO CONTRATO, O QUAL ATESTO

TER LIDO E DECLARO CIÊNCIA.

Declaro, ainda, estar ciente que os ônus decorrentes de eventuais procedimentos realizados fora da
cobertura contratual serão integralmente de minha responsabilidade.
Presidente Prudente, ___ de __________ de _____
.
__________________________
Assinatura
ANX 03 - POP CML 001.00
 Declaração

Eu, ____________________________________________portador(a) do
RG nº_______________________, CPF nº _____________________,
responsável por ____________________________, declaro que fui
orientado sobre o produto abaixo e seu respectivo valor.

*SOS UNIMED – Atendimento Pré-Hospitalar de Urgência e Emergência

(APH), tendo atendimento disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana,
com um custo mensal de R$ 8,90 por beneficiário, cobrado junto com a
fatura do plano assistencial.

Autorizo a inclusão do SOS Unimed e a sua cobrança junto ao meu

plano de saúde.

Não autorizo a inclusão do SOS Unimed e a sua cobrança junto ao

meu plano de saúde.

Presidente Prudente, ______ de _____________ de _____.

________________________________
Beneficiário Titular

*Área de abrangência de comercialização e de atendimento do SOS Unimed: perímetro urbano das

cidades de Presidente Prudente, Álvares Machado, Regente Feijó, Indiana, Pirapozinho, Presidente
Bernardes, Anhumas, Alfredo Marcondes, Martinópolis, Tarabai e Santo Anastácio.

ANX 03 - POP FID 001.12

 :;<=>?@AB>C<?>;D>@ABE?>;D>@F G7

7 H

9. IJ8
$0 G790 KJ &
7 I
87 L0LMM ' )N,M,/OL, ' P777 P77 / &P
Q7 R)-S O),)/-LO, 7/
9 7T777080
UUU0777080

VWXYZ[Z\]Y^_ `\abcdefZ\]Y^_
LUÍS FERNANDO
MATHEUS TOLEDO
MOSCATELLI

6789
 7
 877 
 7
 7 977 7777 8

8
7    77 87
8

9 


7 79

7 
 8
 7 
7
8!8
 7
7 7 97 7
9
789!
7 877 7

9
897
7
 7" 79
#79 $%&'#% ( )*+',- 7 


9
7  
 7. 97 8.7/
870

011345 12334141567335839
 PRESIDENTE PRUDENTE

LUÍS FERNANDO
MATHEUS TOLEDO
MOSCATELLI

LUÍS FERNANDO
MATHEUS TOLEDO
MOSCATELLI

315796
X
PRESIDENTE PRUDENTE