Norma Técnica do Corpo de Bombeiros nº 39/2020 – Cadastramento e Credenciamento de Pessoas

Jurídicas

ANEXO A – NTCB 39

ESTADO DE MATO GROSSO

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO E PÂNICO

REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO

Venho requerer, conforme estabelecido na NTCB 39, o credenciamento da minha empresa para desenvolver no
estado de Mato Grosso a(s) atividade(s) abaixo assinalada(s):
1 - ATIVIDADES
X Formação/Atualização de Brigada de incêndio
Formação/Atualização de Bombeiro Civil
Prestação de serviço de Bombeiro Civil
X Renovação de Credenciamento
2 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão social: S.O.S Medicina Clínica e Ocupacional Ltda EPP CNPJ: 10.733.973/0001-93
Nome Fantasia: SOS Medicina Clínica e Ocupacional
Endereço: Avenida Municipal, nº 1429, Sala 10 e 11 Telefone: 65 3266 - 2918
Bairro: Centro Cidade: Pontes e Lacerda - MT CEP: 78250-000
E-mail: marcus@sosmco.com.br - fernando@sosmco.com.br - biomedicina@hotmail.com
Ponto de Referência:
3 – DADOS DO PROPRIETÁRIO DA EMPRESA
Nome completo: Eliane Remedi Bracale Telefone: 65 3266 - 2918
Endereço: Avenida Joaquim Gomes de Souza, nº 2344 CPF: 317.678.368-05
Bairro: Jardim Santa Fé Cidade: Pontes e Lacerda - MT CEP: 78250-000
Identidade: 2570684-5 Órgão Emissor: SESP/MT E-mail: biomedicina@hotmail.com
4 - NOTIFICAÇÃO PRÉVIA
Fica o requerente previamente notificado de que:

a) Deve acompanhar a tramitação do processo de credenciamento no Sistema de Protocolo do estado de

Mato Grosso;
b) O certificado de credenciamento quando não retirado no prazo de 90 (noventa) dias após a sua emissão,
serão incinerados;
c) A empresa estará sujeita a notificação, suspensão e cassação do certificado de credenciamento caso
sejam cometidas as irregularidades descritas na NTCB 39;
d) Responderá na esfera administrativa, civil e criminal, caso sejam prestadas informações falsas.

Protocolo nº: UBM:

Data de entrada: / /
____________________________________________
Horário:
Assinatura

Mensagem:

Carimbo e assinatura do atendente

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 Norma Técnica do Corpo de Bombeiros nº 39/2020 – Cadastramento e Credenciamento de Pessoas
Jurídicas

ANEXO B – NTCB 39

ESTADO DE MATO GROSSO

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO E PÂNICO

(MODELO)
DECLARAÇÃO PARA RENOVAÇÃO DE CREDENCIAMENTO
Eliane Remedi Bracale
Eu,__________________________________________________________________________,
inscrito no CPF sob o nº ________.________.________-______,
317 678 368 05 e no RG sob o nº: _______________________,
2570684-5 SESP/MT
proprietário/responsável pelo uso da empresa denominada
_______________________________________________,
S.O.S Medicina Clínica e Ocupacional Ltda EPP inscrita no CNPJ sob o nº
10 733 9 7 3 0 0 0 1 9 3 e localizada na (Avenida, Rua, Alameda, Travessa, Rodovia, etc.)
____._______.______/_______-____
Avenida Municipal
_______________________________________________, nº 1429
________, Bairro
_______________________,
Centro Pontes e Lacerda - MT, Credenciada junto ao CBMMT nº. ______,
Cidade ______________________
Atividade de Formação e Atualização de Brigada de Incêndio
para exercer a(s) atividade(s) de ________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins, que a empresa acima qualificada NÃO SOFREU ALTERAÇÃO O, permanecendo
inalteradas as seguintes condições:

a. Atividade(s) desenvolvida(s) pela empresa;

b. Contrato Social;
c. Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ;
d. Quadro de instrutores;
e. Modelo do uniforme (apenas para empresas que realizam prestação de serviço de Bombeiro Civil);

Por ser verdade, assumo a responsabilidade civil e criminal, pelas informações prestadas neste
documento.

Pontes e Lacerda - MT ______

_______________________, 2 3 de _________________
Novembro de2023
______.

__________________________________________
Proprietário ou representante legal pela empresa*

*Necessita ser reconhecida firma em cartório ou ser assinado na frente do agente público.

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