FICHA DE CADASTRO

AV. PASTOR MARTIN LUTHER KING JR 126 BLC 10 SALA 402 ALA C
DEL CASTILHO – RJ – CEP: 20765-000 Tel: (21) 3724-2500 FORNECEDOR PESSOA JURIDICA
Nº. Fornecedor: ______________
(uso interno)

1 – CARACTERISTICA DA EMPRESA
Razão social:

Rafael pereira
nogueira
Nome fantasia:

System sistemas
inteligentes

Endereço:
Rua lidia da silva
lima 22 palhoça
S/C

CNPJ:
21326466000151 Inscrição Estadual:
Sócios(s):
Ramo de atividades:
Elétrica
Segurança eletrônica
automação

2 – CARACTERISTICAS COMERCIAIS

Ger. de Vendas: Financeiro: Contato:

Endereço correspondência:

Telefone: (48) 991274315 e-mail: systempelotas@gmail.com Home page:________________________

3 - DADOS BANCÁRIOS

Agência:

Banco: Pagseguro SA 0001 Conta corrente: 22855905-0

Pessoa p/ contato: Telefone: Cliente desde:

Banco: Agência: Conta corrente:

Pessoa p/ contato: Telefone: Cliente desde:

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4 – DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

- Cópia da última alteração contratual;

- Cópia da comprovação bancária (Folha de cheque em branco).

5 – ANÁLISE DAS RETENÇÕES DE TRIBUTOS

* Necessário preencher todas as atividades prestadas

Regime de tributação Atividade 1 Atividade 2 Atividade 3

Descrição detalhada do serviço

Código(s) do(s) serviço(s) conforme

lista anexa à Lei Complementar nº
116/2003

Município de prestação de serviços

A empresa está cadastrada no

CEPOM - RJ para o código de serviço
aqui indicado?
Tributos considerados na formação
de preços (tributos e alíquotas)

Retenção de tributos aplicável:

IRRF ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO

CSLL ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO

PIS ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO

COFINS ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO

INSS ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO ☐SIM ☐ NÃO

Informação adicional (favor

preencher caso haja legislação
específica ou decisão judicial para

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evitar qualquer dos impostos retidos
na fonte aqui mencionados)

5 - CONFLITO DE INTERESSES

Pelo presente instrumento, declaro:

1. Você tem uma relação de parentesco (consanguinidade e/ou afinidade), de casamento ou de convivência com
algum empregado ou diretor da Mercury Marine do Brasil Industria e Comercio Ltda.?
NÃO (x____)
SIM (____) (especifique nome, cargo e relação)
______________________________________________________________________________________________

2. Você tem alguma relação comercial com algum empregado ou diretor da Mercury Marine do Brasil Industria e
Comercio Ltda.?
NÃO (__x__)
SIM (____) (especifique nome, cargo e relação)
______________________________________________________________________________________________

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Data: _07_ /_06_ /_2023_ DE ACORDO: Rafael pereira nogueira

(assinar e carimbar)