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INFORMAÇÕES CADASTRAIS
DADOS DO ESTIPULANTE
Razão social: CNPJ: UF / MUNICÍPIO:
KATIA VIRGINIA ESTEVAO TAVARES 34.333.571/0001-60 PB / JOAO PESSOA

Código e descrição da atividade Código e descrição da natureza

econômica: jurídica:
45.41-2-06 | COMÉRCIO A VAREJO DE 213-5 | Empresário (Individual)
PEÇAS E ACESSÓRIOS NOVOS PARA
MOTOCICLETAS E MOTONETAS
ENDEREÇO (INFORMADO NA RECEITA FEDERAL)
Logradouro: Número: Complemento:
RUA CREUSA CAMPOS DE 363 LOJA 002E3
VASCONCELOS
CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:
58057-370 MANGABEIRA JOAO PESSOA / PB

Telefone: Email:
(83) 99950-3786 danieldefreitasjp@gmail.com

ENDEREÇO DE COBRANÇA
Logradouro: Número: Complemento:
RUA CREUSA CAMPOS DE 363 LOJA 002E3
VASCONCELOS
CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:
58057-370 MANGABEIRA JOAO PESSOA / PB

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

Nome: Telefone: Cargo: Email:
KATIA VIRGINIA ESTEVAO TAVARES (83) 99950-3786 SOCIO danieldefreitasjp@gmail.com

DADOS DO CORRETOR
Corretora: Estrutura de vendas (EV)/ Corretora Código SUSEP:
(RIO DE JANEIRO) MS BUSINESS CORRETORA D 03076334 - (RIO DE JANEIRO) MS BUSINESS 05.13
CORRETORA D
Consultor ID Consultor:
Ricardo Fillipe Alves dos Santos
Contato da corretora: Telefone: Email:
Ricardo Fillipe Alves dos Santos (31) 98568-7990 ricardo@msbcorretora.com

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 1 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

OPÇÕES DE CONTRATAÇÃO
ELEGIBILIDADE
Sócios Dependentes

DEFINIÇÃO DO PRODUTO
Tipo de contratação: Carteira: Produto:
Compulsório PME 557 - Ambulatorial e Hospitalar com
Obstetrícia

Tipo de Vínculo: Segmento: Constituição de empresa MEI?

Empregatício SAUDE NÃO

DADOS DA IMPLANTAÇÃO
Forma de Pagamento:
Fatura (ficha de compensação)

EMISSÃO DA FATURA
Formato:
Digital

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 2 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

QUADRO DE PLANOS
NOME COPART. NOME REGISTRADO REGISTRO ACOMODAÇÃO ABRANGÊNCIA CONTRIBUIÇÃO
COMERCIAL NA ANS ANS HOSPITALAR GEOGRÁFICA FINANCEIRA

Direto JP Sem Direto JP NSn Empresarial 486324201 Apartamento Regional Sim

NSN coparticipação Trad.15 AHO QP

USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

Declaramos que nos foi oferecido o plano referência (ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei 9656/98, registrado na ANS sob o
número 469369138 com o nome Referência Empresarial/PME REF QC', mas não tivemos interesse em sua contratação.
A Relação de Municípios varia de acordo com a área de atuação do plano Direto contratado. Consulte abaixo a relação de Municípios de seu Plano Direto:

PB - DIRETO JP NSN: Municípios do Estado da Paraíba: Bayeux, Cabedelo, Joao Pessoa, Santa Rita.

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 3 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

Produto: 557 - Sulamérica Saúde PME (Ambulatorial e Hospitalar com

Obstetrícia)
SEM COPARTICIPAÇÃO
C U ST O P O R F A IX A ET Á R IA /
DESCRIÇÃO DO PLANO 0- 18 19- 2 3 2 4- 2 8 2 9- 3 3 3 4- 3 8 3 9- 43 44- 48 49- 5 3 5 4- 5 8 5 9+

2 vida(s) - 1 vida(s) - 1 vida(s) - - - - -

Regional R$ 197,43 R$ 246,78 R$ 306,02 R$ 339,68 R$ 363,46 R$ 421,60 R$ 503,99 R$ 590,67 R$ 703,20 R$ 1.184,54
Direto JP NSN
Apartamento

*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).Validade da Cotação: 10/06/2023
Prêmio Saúde: R$ 1.064,34 + (IOF 2,38%): R$ 25,33 = Total de Prêmio Saúde com IOF: R$ 1.089,67

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 4 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
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MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO
NÃO INTERNADO INTERNADO
C O N SU L T A S EX A M ES/ T ER A P IA S N Ã O T ER A P IA S H O N O R Á R IO S D IÁ R IA S / D ESP ESA S SER VIÇ O S
D EM A IS M ÉD IC A S M ÉD IC A S M ÉD IC O S H O SP IT A L A R ES A U X IL IA R ES D E
PLANOS P R O C ED IM EN T O S D IA G N Ó ST IC O E
A M B U L A T O R IA IS T ER A P IA

Direto JP NSN - - - 1,10 - - - -

Apartamento

*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 5 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

VALORES DE REEMBOLSO
Valores praticados para o produto 557 - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

PROCEDIMENTOS

PLANOS

Direto JP
NSN -
Apartamento

* Valor da USR (Unidade de Serviço de Reembolso) é de R$ 0,50.

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 6 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAUDE

Declaro que os beneficiários abaixo identificados, deverão ser incluídos no plano de saúde na data de vigência do contrato e que as suas informações são
verídicas e de minha responsabilidade.

SEQUÊNCIA NOME COMPLETO DO TITULAR / TITULAR GRAU DE CPF / RNE DATA

DEPENDENTE PARENTESCO NASCIMENTO
1 KATIA VIRGINIA ESTEVAO TAVARES S 104.100.284-01 05/03/1997
2 DANIEL FELIX DE FREITAS JUNIOR N Cônjuge 071.011.974-77 04/11/1988
3 EMANUEL MOREIRA DE FREITAS N Filho(a) / Filho(a) 708.924.454-75 04/10/2012
4 MARINA ESTEVAO DE FREITAS N Filho(a) / Filho(a) 161.559.384-58 07/01/2019

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 7 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

DE CONTRATAÇÃO - RN Nº432
Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus
funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus
vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência
prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:

PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

INDIVIDUAL POR ADESÃO EMPRESARIAL CONTRATADO EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
OU FAMILIAR
QUEM PODE Qualquer Indivíduo com vínculo Indivíduo com vínculo a Empresário individual e indivíduos com vínculo a
INGRESSAR indivíduo à pessoa jurídica por pessoa jurídica por relação este por relação empregatícia e grupo familiar
EM UM PLANO relação profissional, empregatícia ou estatutária. previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de
DE SAÚDE? classista ou setorial. Somente poderá contratar quando comprovar o
exercício profissional da atividade empresarial há
pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo
exercício da atividade empresarial bem como dos
requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada
anualmente, no mês de aniversário do contrato.
CARÊNCIA Até 24 horas Não há carência Não há carência para Pode haver aplicação de carência. Quando houver,
para urgência e para indivíduos que indivíduos que ingressarem segue as regras do plano individual. Não há
emergência*; ingressarem no no plano em até 30 dias da carência para indivíduos que ingressarem no plano
plano em até 30 celebração do contrato ou em até 30 dias da celebração do contrato ou da
180 dias para dias da celebração da vinculação a pessoa vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30
demais casos do contrato coletivo; jurídica, em contratos com ou mais indivíduos.
(por exemplo, não há carência 30 ou mais indivíduos; a
internação); para novos filiados aplicação de carência,
que ingressarem no quando houver, segue as
300 dias para o plano em até 30 regras do plano individual.
parto a termo. dias do primeiro
aniversário do
contrato após a sua
filiação; a aplicação
de carência, quando
houver, segue as
regras do plano
individual.

COBERTURA Por até dois Por até dois anos, a Não poderá haver Por até dois anos, a partir da data de ingresso no
PARCIAL anos, a partir da partir da data de suspensão temporária da plano, a operadora poderá suspender a cobertura
TEMPORÁRIA data de ingresso ingresso no plano, a cobertura de procedimentos de procedimentos de alta complexidade, leitos de
(CPT) EM CASO no plano, a operadora poderá de alta complexidade, leitos alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para
DE DOENÇA operadora suspender a de alta tecnologia e DLP. Não poderá haver suspensão temporária da
OU LESÃO poderá cobertura de procedimentos cirúrgicos cobertura de procedimentos de alta complexidade,
PREEXISTENTE suspender a procedimentos de em contratos com 30 ou leitos de alta tecnologia e procedimentos
(DLP)** cobertura de alta complexidade, mais indivíduos, quando o cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos,
procedimentos leitos de alta indivíduo ingressar no plano quando o indivíduo ingressar no plano em até 30
de alta tecnologia e em até 30 dias da dias da celebração do contrato ou da vinculação à
complexidade, procedimentos celebração do contrato ou pessoa jurídica.
leitos de alta cirúrgicos para DLP. da vinculação à pessoa
tecnologia e jurídica.
procedimentos
cirúrgicos para
DLP.

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 8 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
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INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

DE CONTRATAÇÃO - RN Nº432
RESCISÃO "A operadora A operadora poderá A operadora poderá A operadora poderá rescindir o contrato
PELA poderá rescindir o contrato desde rescindir o contrato desde imotivadamente após 12 meses desde que haja
OPERADORA rescindir o que haja previsão que haja previsão em previsão em contrato e que valha para todos os
contrato em contratual e que valha para contrato e que valha para associados. O beneficiário poderá ser excluído
caso de fraude todos os associados. O todos os associados. O individualmente pela operadora em caso de
ou por não beneficiário poderá ser beneficiário poderá ser fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica
pagamento de excluído individualmente excluído individualmente contratante, ou por não pagamento. O contrato
mensalidade a pela operadora em caso de pela operadora em caso de coletivo somente pode ser rescindido
partir de 60 fraude, perda de vínculo fraude, perda de vínculo imotivadamente após a vigência do período de
dias com a pessoa jurídica com a pessoa jurídica doze meses, na data do aniversário do contrato. A
consecutivos contratante, ou por não contratante, ou por não notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias
ou não, nos pagamento. O contrato pagamento. O contrato de antecedência ao aniversário do contrato. A
últimos doze coletivo somente pode ser coletivo somente pode ser manutenção da condição de empresário individual
meses de rescindido imotivadamente rescindido imotivadamente deverá ser comprovada anualmente, bem como
vigência do após a vigência do período após a vigência do período das condições de elegibilidade. Caso contrário, o
contrato. O de doze meses. A de doze meses. A contrato será rescindido pela operadora.
consumidor notificação deve ser feita notificação deve ser feita
deve ser com 60 dias de com 60 dias de
notificado até antecedência. antecedência.
o 50º dia da
inadimplência."
REAJUSTE*** Reajuste anual Reajuste negociado entre a Reajuste negociado entre a Reajuste único para agrupamento de contratos
é limitado a operadora e a pessoa operadora e a pessoa com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais
índice jurídica de acordo com as jurídica de acordo com as de 30 vidas, reajuste será negociado entre a
divulgado pela regras estabelecidas no regras estabelecidas no pessoa jurídica e a operadora de acordo com as
ANS. Nos contrato; reajuste único contrato; reajuste único regras estabelecidas no contrato. ***
planos para agrupamento de para agrupamento de
exclusivamente contratos com menos de contratos com menos de
odontológicos 30 vidas. *** 30 vidas. ***
o índice de
reajuste deve
estar
estabelecido
no contrato.
***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

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# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 9 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60
 DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

ASSINATURAS
Declaro que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e me responsabilizo civil e criminalmente por elas.
#PPSTACONTR0

João Pessoa Pb 03-mai-2023 | 08:35 BRT

KATIA VIRGINIA ESTEVAO TAVARES

CPF: 104.100.284-01
KATIA VIRGINIA ESTEVAO TAVARES
CNPJ 34.333.571/0001-60

DocuSign Envelope ID: F474BEBD-69ED-42FD-A136-F02CAFB0787B

# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2529246-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 10 de 10
CNPJ: 34.333.571/0001-60