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Saúde

INFORMAÇÕES CADASTRAIS
DADOS DO ESTIPULANTE
Razão social:: CNPJ:: UF / MUNICÍPIO::

Código e descrição da atividade

econômica:: Código e Descrição da Natureza
Jurídica::

ENDEREÇO (INFORMADO NA RECEITA FEDERAL)

Logradouro:: Número:: Complemento::

Bairro/Distrito:: Município / UF::

CEP::

Email::
Telefone::

ENDEREÇO DE COBRANÇA Número::

Complemento::
Logradouro::
Bairro/Distrito::
CEP:: Município / UF::

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

Nome:: Telefone:: Cargo:: Email::

DADOS DO CORRETOR
Corretora:: Estrutura de vendas (EV)/ Corretora Código SUSEP::
3COR CORRETORA DE SEGUROS LTDA 03005496 - 3COR CORRETORA DE SEGUROS 94.35
LTDA
Consultor ID Consultor::
WELLINGTON BONIFACIO CERQUEIRA
Contato da corretora:: Telefone:: Email::
WELLINGTON BONIFACIO CERQUEIRA (11) 99989-4241 vitoria.reis@3cor.com.br

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 1 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
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Saúde

OPÇÕES DE CONTRATAÇÃO
ELEGIBILIDADE
Sócios Dependentes

DEFINIÇÃO DO PRODUTO
Tipo de contratação:: Carteira:: Produto::
Compulsório PME 557 - Ambulatorial e Hospitalar com
Obstetrícia

Tipo de Vínculo:: Segmento:: Constituição de empresa MEI?

Empregatício SAUDE SIM

DISTRIBUIÇÃO E FORMA DE REEMBOLSO

DADOS DA IMPLANTAÇÃO
Forma de Pagamento::
Fatura (ficha de compensação)

EMISSÃO DA FATURA
Formato::
Impresso

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 2 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
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Saúde

QUADRO DE PLANOS
NOME ACOMODAÇÃO NOME REGISTRO ABRANGÊNCIA CONTRIBUIÇÃO
COMERCIAL HOSPITALAR COPART.. REGISTRADO NA ANS GEOGRÁFICA FINANCEIRA
ANS

Com coparticipação Clássico

Especial Rc Apartamento (conforme Tabela de PME/Empresarial 495421231 Nacional Não
Coparticipação do PME) Trad.23 AHO QP COP
F RM

USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

Declaramos que nos foi oferecido o plano referência (ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei 9656/98, registrado na ANS sob o
número 469369138 com o nome Referência Empresarial/PME REF QC', mas não tivemos interesse em sua contratação.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 3 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
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Saúde

Produto: 557 - Sulamérica Saúde PME (Ambulatorial e Hospitalar com

Obstetrícia)
COM COPARTICIPAÇÃO (CONFORME TABELA DE COPARTICIPAÇÃO DO PME)
CUST O P OR FA IX A ET Á R IA /
DESCRIÇÃO DO PLANO 0 - 18 19 - 23 24- 28 29 - 3 3 3 4- 3 8 3 9 - 43 44- 48 49 - 5 3 5 4- 5 8 5 9+

- - - - - -

Nacional
Clássico
Apartamento

*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).Validade da Cotação: 27/01/2024
Prêmio Saúde: R$ + (Imposto 2,38%): R$ = Total de Prêmio Saúde com IOF: R$

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 4 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
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Saúde

MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO
Valores praticados para o produto 557 - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

PROCEDIMENTOS
NÃ O INT ER NA DO NÃ O INT ER NA DO INT ER NA DO NÃ O INT ER NA DO INT ER NA DO INT ER NA DO NÃ O INT ER NA DO
PLANOS CONSULTAS MÉDICAS CONSULTAS MÉDICAS DIÁRIAS / DESPESAS EXAMES/ DEMAIS HONORÁRIOS MÉDICOS SERVIÇOS AUXILIARES TERAPIAS MÉDICAS
ELETIVAS URGÊNCIA E HOSPITALARES PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E
EMERGÊNCIA TERAPIA

Clássico - 2 ,4 5 2 ,4 5 - - - - -
Apartamento

*Os múltiplos de reembolso iguais 0,00 indica que não há previsão de reembolso para o procedimento.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 5 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

VALORES DE REEMBOLSO
Valores praticados para o produto 557 - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

PROCEDIMENTOS
CONSULTAS MÉDICAS DE CONSULTAS MÉDICAS ELETIVAS PARTO CESÁRIA (CIRURGIÃO,, PARTO NORMAL (CIRURGIÃO,, REVASCULARIZAÇÃO DO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AUXILIAR,, ANESTESISTA E ANESTESISTA E ATENDIMENTO MIOCÁRDIO / PONTE DE SAFENA
PLANOS ATENDIMENTO AO RN)) AO RN)) (CIRURGIÃO,, AUXILIARES E
ANESTESISTA))

Clássico - R $ 110 ,2 5 R $ 110 ,2 5 - - -

Apartamento

*Os valores iguais R$0,00 indica que não há previsão de reembolso para o procedimento.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 6 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

VALORES DE COPARTICIPAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO Especial
Apartamento

Consulta Médica R$ 75,00

Atendimento em Pronto Socorro R$ 140,00

Exames Complementares A* R$ 70,00

Exames Complementares B* R$ 170,00

Terapias R$ 70,00

Internação R$ 500,00

Procedimentos Ambulatoriais R$ 200,00

A coparticipação será de 30% (trinta por cento) aplicado sobre cada procedimento realizado.

O valor em reais apresentado na tabela corresponde ao valor máximo que o Segurado titular ou dependente poderá ser cobrado a título de coparticipação, por evento, todas as
vezes que realizar quaisquer um dos itens relacionados na tabela.

Para os produtos que possuem coparticipação na internação, o valor coparticipado incidirá quando o Segurado titular ou dependente realizar internação hospitalar em qualquer
especialidade médica, exceto nas Internações Psiquiátricas que possuem condições próprias (vide condições gerais).

Para os produtos que possuem coparticipação em exames complementares A e B, Procedimentos ambulatoriais e Terapias veja o folheto de apoio a vendas.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 7 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

DECLARAÇÃO DO ESTIPULANTE E CORRETOR NOMEADO

1. Declaro para os devidos fins, que todas as informações prestadas para formulação desta Proposta de Seguro do SulAmérica Saúde PME são verdadeiras e estão
completas;

2. Declaro estar ciente das disposições do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o Estipulante Segurado ou seu responsável legal não fizer declarações
verdadeiras e completas na Proposta de Seguro, no Cartão Proposta ou qualquer outro meio que esta Seguradora disponibilizar para inclusão de Segurados
durante a vigência deste contrato, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro saúde ou no valor do prêmio mensal, perderá o direito à
garantia, além de ficar obrigado ao pagamento dos prêmios vencidos;

3. Declaro ciência e estou de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e aceitação pela Sul América Companhia de Seguro Saúde,
nos termos previstos na Lei 9656/98 e sua regulamentação;

4. Estou ciente de que após a confirmação da aceitação desta Proposta de Seguro pela Sul América Companhia de Seguro Saúde o Corretor deverá gerar o boleto
de pagamento. O início de vigência será a partir da zero hora do dia subsequente à quitação bancária;

5. A SulAmérica entregou, por meio eletrônico, o Manual de Orientação para a Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual está disponível no site institucional
da SulAmérica - tendo o respectivo sido lido e entendido, bem como nos orientou para a correta contratação do Seguro. Estamos de acordo com o recebimento
do Guia de Leitura Contratual - GLC, também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação;

6. Declaro ter ciência de que o seguro ora contratado oferece as coberturas aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, e que está sujeito a atualizações, sempre nos termos estipulados pela ANS;

7. Tenho ciência de que os PROCEDIMENTO(S) REEMBOLSÁVEL(IS) varia(m) de acordo com o plano contratado. Também tenho ciência de que, nas Características
Essenciais de cada Plano está(ão) indicado(s) o(s) PROCEDIMENTO(S) REEMBOLSÁVEL(IS) e descrito(s) nas Condições Gerais.

8. Declaro ter ciência, de que, em caso de cancelamento do contrato, antes do término do período inicial de vigência definido nas Condições Gerais, será devido
pelo Estipulante pagará o valor do prêmio complementar obedecendo às disposições das Condições Gerais deste seguro;

9. Declaro, ainda, ter ciência que, sobre o valor pago a título de prêmio complementar, não haverá pagamento de comissão de corretagem;

10. Tenho ciência que toda a relação e movimentação da rede referenciada está disponível no site www.sulamerica.com.br e/ou na Central de Relacionamento
Saúde, informações as quais comprometemo-nos a repassar aos segurados;

11. Declaro ter ciência que a indicação e nomeação do(a) corretor(a) de seguros, deverá ser realizada pelo Estipulante, por meio de carta original em papel
timbrado, a qual deverá ser assinada e carimbada pelo representante da Empresa Contratante/Estipulante na forma de seus atos constitutivos ou mediante
procuração pública registrada em cartório, com poderes específicos para contratar;

12. Declaro ter ciência de que a destituição do(a) corretor (a) nomeado pelo Estipulante, deverá ser solicitada por escrito pelo Estipulante à SulAmérica, podendo
ocorrer somente a partir do primeiro aniversário do contrato, que é de 12 (doze) meses, desde que apresentada com até 30 (trinta) dias de antecedência, caso a
estipulante deseja efetuar a alteração antes deste período ou fora do aniversário da apólice, será necessário envio de carta padrão, assinada pelo corretor atual e
pela empresa estipulante, , exceto quando comprovada prática de fraude, atos ilícitos, culposos ou contrários ao previsto em lei ou regulamentação específica,
hipótese em que o(a) corretor(a) será destituído pela Estipulante ou pela SulAmérica estando a SulAmérica desobrigada a repassar a comissão de corretagem
mensal ao corretor(a)/Corretora, e/ou qualquer outro valor por ocasião da contratação do seguro.”;

13. Declaro ter ciência que as despesas referentes à coparticipação serão cobradas na mesma fatura de prêmio mensal, não havendo em hipótese alguma
comissão de corretagem sobre o valor de coparticipação;

14. Declaro ter ciência e conhecimento das condições e regras de coparticipação, as quais estão descritas nas Características Essenciais dos Planos com
Coparticipação Os valores coparticipados apresentam limites que poderão ser reajustados nos termos descrito nas condições gerais;

15. Declaro ter ciência que na contratação do seguro odontológico, no mesmo momento ou não, da contratação do seguro saúde, a fatura será unificada
respeitando os valores de cada segmento, agenciamento e comissão de corretagem, e deverá seguir a mesma data de vencimento do seguro saúde;

16. Declaro estar ciente da cláusula da PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS constante nas Condições Gerais deste seguro;

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 8 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAUDE

Declaro que os beneficiários abaixo identificados, deverão ser incluídos no plano de saúde na data de vigência do contrato e que as suas informações são
verídicas e de minha responsabilidade.

SEQUÊNCIA NOME COMPLETO DO TITULAR / TITULAR GRAU DE CPF / RNE DATA

DEPENDENTE PARENTESCO NASCIMENTO
1 S
2 N
3 N
4 N
5 N
6 N

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 9 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

DE CONTRATAÇÃO - RN Nº432
Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus
funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados
(associados ou sindicalizados, por exemplo).Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência
prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:

PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

INDIVIDUAL POR ADESÃO EMPRESARIAL CONTRATADO EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
OU FAMILIAR
QUEM PODE Qualquer Indivíduo com vínculo Indivíduo com vínculo a Empresário individual e indivíduos com vínculo a
INGRESSAR indivíduo à pessoa jurídica por pessoa jurídica por relação este por relação empregatícia e grupo familiar
EM UM PLANO relação profissional, empregatícia ou estatutária. previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de
DE SAÚDE? classista ou setorial. Somente poderá contratar quando comprovar o
exercício profissional da atividade empresarial há
pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo
exercício da atividade empresarial bem como dos
requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada
anualmente, no mês de aniversário do contrato.
CARÊNCIA Até 24 horas Não há carência Não há carência para Pode haver aplicação de carência. Quando houver,
para urgência e para indivíduos que indivíduos que ingressarem segue as regras do plano individual. Não há
emergência*; ingressarem no no plano em até 30 dias da carência para indivíduos que ingressarem no plano
plano em até 30 celebração do contrato ou em até 30 dias da celebração do contrato ou da
180 dias para dias da celebração da vinculação a pessoa vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30
demais casos do contrato coletivo; jurídica, em contratos com ou mais indivíduos.
(por exemplo, não há carência 30 ou mais indivíduos; a
internação); para novos filiados aplicação de carência,
que ingressarem no quando houver, segue as
300 dias para o plano em até 30 regras do plano individual.
parto a termo. dias do primeiro
aniversário do
contrato após a sua
filiação; a aplicação
de carência, quando
houver, segue as
regras do plano
individual.

COBERTURA Por até dois Por até dois anos, a Não poderá haver Por até dois anos, a partir da data de ingresso no
PARCIAL anos, a partir da partir da data de suspensão temporária da plano, a operadora poderá suspender a cobertura
TEMPORÁRIA data de ingresso ingresso no plano, a cobertura de procedimentos de procedimentos de alta complexidade, leitos de
(CPT) EM CASO no plano, a operadora poderá de alta complexidade, leitos alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para
DE DOENÇA operadora suspender a de alta tecnologia e DLP. Não poderá haver suspensão temporária da
OU LESÃO poderá cobertura de procedimentos cirúrgicos cobertura de procedimentos de alta complexidade,
PREEXISTENTE suspender a procedimentos de em contratos com 30 ou leitos de alta tecnologia e procedimentos
(DLP)** cobertura de alta complexidade, mais indivíduos, quando o cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos,
procedimentos leitos de alta indivíduo ingressar no plano quando o indivíduo ingressar no plano em até 30
de alta tecnologia e em até 30 dias da dias da celebração do contrato ou da vinculação à
complexidade, procedimentos celebração do contrato ou pessoa jurídica.
leitos de alta cirúrgicos para DLP. da vinculação à pessoa
tecnologia e jurídica.
procedimentos
cirúrgicos para
DLP.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 10 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
 DocuSign Envelope ID: B59B4C9D-2A02-49F7-841B-0D7653E67E3B

Saúde

INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

DE CONTRATAÇÃO - RN Nº432
RESCISÃO "A operadora A operadora poderá A operadora poderá A operadora poderá rescindir o contrato
PELA poderá rescindir o contrato desde rescindir o contrato desde imotivadamente após 12 meses desde que haja
OPERADORA rescindir o que haja previsão que haja previsão em previsão em contrato e que valha para todos os
contrato em contratual e que valha para contrato e que valha para associados. O beneficiário poderá ser excluído
caso de fraude todos os associados. O todos os associados. O individualmente pela operadora em caso de
ou por não beneficiário poderá ser beneficiário poderá ser fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica
pagamento de excluído individualmente excluído individualmente contratante, ou por não pagamento. O contrato
mensalidade a pela operadora em caso de pela operadora em caso de coletivo somente pode ser rescindido
partir de 60 fraude, perda de vínculo fraude, perda de vínculo imotivadamente após a vigência do período de
dias com a pessoa jurídica com a pessoa jurídica doze meses, na data do aniversário do contrato. A
consecutivos contratante, ou por não contratante, ou por não notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias
ou não, nos pagamento. O contrato pagamento. O contrato de antecedência ao aniversário do contrato. A
últimos doze coletivo somente pode ser coletivo somente pode ser manutenção da condição de empresário individual
meses de rescindido imotivadamente rescindido imotivadamente deverá ser comprovada anualmente, bem como
vigência do após a vigência do período após a vigência do período das condições de elegibilidade. Caso contrário, o
contrato. O de doze meses. A de doze meses. A contrato será rescindido pela operadora.
consumidor notificação deve ser feita notificação deve ser feita
deve ser com 60 dias de com 60 dias de
notificado até antecedência. antecedência.
o 50º dia da
inadimplência."
REAJUSTE*** Reajuste anual Reajuste negociado entre a Reajuste negociado entre a Reajuste único para agrupamento de contratos
é limitado a operadora e a pessoa operadora e a pessoa com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais
índice jurídica de acordo com as jurídica de acordo com as de 30 vidas, reajuste será negociado entre a
divulgado pela regras estabelecidas no regras estabelecidas no pessoa jurídica e a operadora de acordo com as
ANS. Nos contrato; reajuste único contrato; reajuste único regras estabelecidas no contrato. ***
planos para agrupamento de para agrupamento de
exclusivamente contratos com menos de contratos com menos de
odontológicos 30 vidas. *** 30 vidas. ***
o índice de
reajuste deve
estar
estabelecido
no contrato.
***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 11 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16
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Saúde

ASSINATURAS
Declaro que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e me responsabilizo civil e criminalmente por elas.

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Proposta de contratação nº 3529327-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 12 de 12
CNPJ: 35.301.489/0001-16