Proposta Contratacao Conjunta

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA
INFORMAÇÕES CADASTRAIS
DADOS DO ESTIPULANTE
Razão social: CNPJ: UF / MUNICÍPIO:
ACC VARELLA SERVICOS MEDICOS 37.223.800/0001-81 RJ / RIO DE JANEIRO
LTDA
Código e descrição da atividade Código e descrição da natureza

econômica: jurídica:
86.30-5-03 | Atividade médica 206-2 | Sociedade Empresária
ambulatorial restrita a consultas Limitada
ENDEREÇO (INFORMADO NA RECEITA FEDERAL)
Logradouro: Número: Complemento:
RUA RODRIGUES CAMPELO 00451 APT 102 BLC 9
CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:

23017-210 CAMPO GRANDE RIO DE JANEIRO / RJ
Telefone: Email:
(21) 99811-3185 drvarella@uol.com.br
ENDEREÇO DE COBRANÇA

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

Nome: Telefone: Cargo: Email:
ANTONIO CARLOS DA COSTA (21) 99811-3185 SOCIO GERENTE drvarella@uol.com.br
VARELLA
DADOS DO CORRETOR
Corretora: Estrutura de vendas (EV)/ Corretora Código SUSEP:
(RIO DE JANEIRO) BLUE LIGHT CORR DE PLAN 03077535 - (RIO DE JANEIRO) BLUE LIGHT CORR 72.39
DE PLAN
Consultor ID Consultor:
Eduardo de Oliveira Cavalcante
Contato da corretora: Telefone: Email:
Eduardo de Oliveira Cavalcante (21) 96749-5789 eddur48@gmail.com

# EN VEL O P EID
Proposta de contratação nº 2117848-1
ANS - n º00624-6 Contrato N° 0058.0042.3597 1 de 9
CNPJ: 37.223.800/0001-81
OPÇÕES DE CONTRATAÇÃO
ELEGIBILIDADE
Sócios Dependentes
DEFINIÇÃO DO PRODUTO
Tipo de contratação: Carteira: Produto:
Compulsório PME 557 - Ambulatorial e Hospitalar com
Obstetrícia
Tipo de Vínculo: Segmento: Constituição de empresa MEI?

Empregatício SAUDE NÃO
DADOS DA IMPLANTAÇÃO
Forma de Pagamento:
Fatura (ficha de compensação)
EMISSÃO DA FATURA
Formato:
Digital

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
QUADRO DE PLANOS
NOME COPART. NOME REGISTRADO REGISTRO ACOMODAÇÃO ABRANGÊNCIA CONTRIBUIÇÃO
COMERCIAL NA ANS ANS HOSPITALAR GEOGRÁFICA FINANCEIRA
Direto Rio II Sem DIRETO RIO II Empresarial 483146192 Apartamento Regional Não
coparticipação Trad.15 AHO QP
USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

Declaramos que nos foi oferecido o plano referência (ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia), conforme instituído pela Lei 9656/98, registrado na ANS sob o
número 469369138 com o nome Referência Empresarial/PME REF QC', mas não tivemos interesse em sua contratação.
A Relação de Municípios varia de acordo com a área de atuação do plano Direto contratado. Consulte abaixo a relação de Municípios de seu Plano Direto:
RJ - DIRETO RIO II: Municípios do Estado do Rio de Janeiro: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguai, Japeri, Mage, Mesquita, Nilopolis, Niteroi, Nova Iguacu,
Queimados, Rio de Janeiro, Sao Goncalo, Sao Joao de Meriti.

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
Produto: 557 - Sulamérica Saúde PME (Ambulatorial e Hospitalar com

Obstetrícia)
SEM COPARTICIPAÇÃO
C U ST O P O R F A IX A ET Á R IA
DESCRIÇÃO DO PLANO 0- 18 19- 2 3 2 4- 2 8 2 9- 3 3 3 4- 3 8 3 9- 43 44- 48 49- 5 3 5 4- 5 8 5 9+
1 vida(s) - - - - - - - - 1 vida(s)
Regional R$ 219,60 R$ 274,50 R$ 340,39 R$ 377,83 R$ 404,28 R$ 468,96 R$ 560,60 R$ 657,02 R$ 782,17 R$ 1.317,58
Direto Rio II
Apartamento
*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).Validade da Cotação: 24/02/2023
Prêmio Saúde: R$ 1.537,18 + (IOF 2,38%): R$ 36,58 = Total de Prêmio Saúde com IOF: R$ 1.573,76

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO
NÃO INTERNADO INTERNADO
C O N SU L T A S EX A M ES/ T ER A P IA S N Ã O T ER A P IA S H O N O R Á R IO S D IÁ R IA S / D ESP ESA S SER VIÇ O S
D EM A IS M ÉD IC A S M ÉD IC A S M ÉD IC O S H O SP IT A L A R ES A U X IL IA R ES D E
PLANOS P R O C ED IM EN T O S D IA G N Ó ST IC O E
A M B U L A T O R IA IS T ER A P IA
Direto Rio II - - - 1,10 - - - -

Apartamento
*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAUDE

Declaro que os beneficiários abaixo identificados, deverão ser incluídos no plano de saúde na data de vigência do contrato e que as suas informações são
verídicas e de minha responsabilidade.
SEQUÊNCIA NOME COMPLETO DO TITULAR / TITULAR GRAU DE CPF / RNE DATA

DEPENDENTE PARENTESCO NASCIMENTO
1 ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA S 435.571.637-68 14/08/1957
2 DHYEGO DE OLIVEIRA VARELLA N Filho(a) / Filho(a) 204.063.457-67 05/09/2005

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

DE CONTRATAÇÃO - RN Nº432
Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus
funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus
vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência
prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:
PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

INDIVIDUAL POR ADESÃO EMPRESARIAL CONTRATADO EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
OU FAMILIAR
QUEM PODE Qualquer Indivíduo com vínculo Indivíduo com vínculo a Empresário individual e indivíduos com vínculo a
INGRESSAR indivíduo à pessoa jurídica por pessoa jurídica por relação este por relação empregatícia e grupo familiar
EM UM PLANO relação profissional, empregatícia ou estatutária. previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de
DE SAÚDE? classista ou setorial. Somente poderá contratar quando comprovar o
exercício profissional da atividade empresarial há
pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo
exercício da atividade empresarial bem como dos
requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada
anualmente, no mês de aniversário do contrato.
CARÊNCIA Até 24 horas Não há carência Não há carência para Pode haver aplicação de carência. Quando houver,
para urgência e para indivíduos que indivíduos que ingressarem segue as regras do plano individual. Não há
emergência*; ingressarem no no plano em até 30 dias da carência para indivíduos que ingressarem no plano
plano em até 30 celebração do contrato ou em até 30 dias da celebração do contrato ou da
180 dias para dias da celebração da vinculação a pessoa vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30
demais casos do contrato coletivo; jurídica, em contratos com ou mais indivíduos.
(por exemplo, não há carência 30 ou mais indivíduos; a
internação); para novos filiados aplicação de carência,
que ingressarem no quando houver, segue as
300 dias para o plano em até 30 regras do plano individual.
parto a termo. dias do primeiro
aniversário do
contrato após a sua
filiação; a aplicação
de carência, quando
houver, segue as
regras do plano
individual.
COBERTURA Por até dois Por até dois anos, a Não poderá haver Por até dois anos, a partir da data de ingresso no
PARCIAL anos, a partir da partir da data de suspensão temporária da plano, a operadora poderá suspender a cobertura
TEMPORÁRIA data de ingresso ingresso no plano, a cobertura de procedimentos de procedimentos de alta complexidade, leitos de
(CPT) EM CASO no plano, a operadora poderá de alta complexidade, leitos alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para
DE DOENÇA operadora suspender a de alta tecnologia e DLP. Não poderá haver suspensão temporária da
OU LESÃO poderá cobertura de procedimentos cirúrgicos cobertura de procedimentos de alta complexidade,
PREEXISTENTE suspender a procedimentos de em contratos com 30 ou leitos de alta tecnologia e procedimentos
(DLP)** cobertura de alta complexidade, mais indivíduos, quando o cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos,
procedimentos leitos de alta indivíduo ingressar no plano quando o indivíduo ingressar no plano em até 30
de alta tecnologia e em até 30 dias da dias da celebração do contrato ou da vinculação à
complexidade, procedimentos celebração do contrato ou pessoa jurídica.
leitos de alta cirúrgicos para DLP. da vinculação à pessoa
tecnologia e jurídica.
procedimentos
cirúrgicos para
DLP.

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81

RESCISÃO "A operadora A operadora poderá A operadora poderá A operadora poderá rescindir o contrato
PELA poderá rescindir o contrato desde rescindir o contrato desde imotivadamente após 12 meses desde que haja
OPERADORA rescindir o que haja previsão que haja previsão em previsão em contrato e que valha para todos os
contrato em contratual e que valha para contrato e que valha para associados. O beneficiário poderá ser excluído
caso de fraude todos os associados. O todos os associados. O individualmente pela operadora em caso de
ou por não beneficiário poderá ser beneficiário poderá ser fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica
pagamento de excluído individualmente excluído individualmente contratante, ou por não pagamento. O contrato
mensalidade a pela operadora em caso de pela operadora em caso de coletivo somente pode ser rescindido
partir de 60 fraude, perda de vínculo fraude, perda de vínculo imotivadamente após a vigência do período de
dias com a pessoa jurídica com a pessoa jurídica doze meses, na data do aniversário do contrato. A
consecutivos contratante, ou por não contratante, ou por não notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias
ou não, nos pagamento. O contrato pagamento. O contrato de antecedência ao aniversário do contrato. A
últimos doze coletivo somente pode ser coletivo somente pode ser manutenção da condição de empresário individual
meses de rescindido imotivadamente rescindido imotivadamente deverá ser comprovada anualmente, bem como
vigência do após a vigência do período após a vigência do período das condições de elegibilidade. Caso contrário, o
contrato. O de doze meses. A de doze meses. A contrato será rescindido pela operadora.
consumidor notificação deve ser feita notificação deve ser feita
deve ser com 60 dias de com 60 dias de
notificado até antecedência. antecedência.
o 50º dia da
inadimplência."
REAJUSTE*** Reajuste anual Reajuste negociado entre a Reajuste negociado entre a Reajuste único para agrupamento de contratos
é limitado a operadora e a pessoa operadora e a pessoa com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais
índice jurídica de acordo com as jurídica de acordo com as de 30 vidas, reajuste será negociado entre a
divulgado pela regras estabelecidas no regras estabelecidas no pessoa jurídica e a operadora de acordo com as
ANS. Nos contrato; reajuste único contrato; reajuste único regras estabelecidas no contrato. ***
planos para agrupamento de para agrupamento de
exclusivamente contratos com menos de contratos com menos de
odontológicos 30 vidas. *** 30 vidas. ***
o índice de
reajuste deve
estar
estabelecido
no contrato.
***
* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
ASSINATURAS
Declaro que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e me responsabilizo civil e criminalmente por elas.
#PPSTACONTR0
Rio de janeiro rj 01-fev-2023 | 15:09 BRT
ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA

CPF: 435.571.637-68
ACC VARELLA SERVICOS MEDICOS LTDA
CNPJ 37.223.800/0001-81

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
INFORMAÇÕES CADASTRAIS
DADOS DO ESTIPULANTE
Razão social: CNPJ: UF / MUNICÍPIO:
ACC VARELLA SERVICOS MEDICOS 37.223.800/0001-81 RJ / RIO DE JANEIRO
LTDA
Código e descrição da atividade Código e descrição da natureza

econômica: jurídica:
86.30-5-03 | Atividade médica 206-2 | Sociedade Empresária
ambulatorial restrita a consultas Limitada
ENDEREÇO (INFORMADO NA RECEITA FEDERAL)

Telefone: Email:
(21) 99811-3185 drvarella@uol.com.br
ENDEREÇO DE COBRANÇA

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

Nome: Telefone: Cargo: Email:
ANTONIO CARLOS DA COSTA (21) 99811-3185 SOCIO GERENTE drvarella@uol.com.br
VARELLA
DADOS DO CORRETOR
Corretora: Estrutura de vendas (EV)/ Corretora Código SUSEP:
(RIO DE JANEIRO) BLUE LIGHT CORR DE PLAN 03077535 - (RIO DE JANEIRO) BLUE LIGHT CORR 72.39
DE PLAN
Consultor ID Consultor:
Eduardo de Oliveira Cavalcante
Contato da corretora: Telefone: Email:
Eduardo de Oliveira Cavalcante (21) 96749-5789 eddur48@gmail.com

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
OPÇÕES DE CONTRATAÇÃO
ELEGIBILIDADE
Sócios Dependentes
DEFINIÇÃO DO PRODUTO
Tipo de contratação: Carteira: Produto:
Livre Adesão PME 430 - Odonto
Tipo de Vínculo: Segmento: Constituição de empresa MEI?

Empregatício ODONTO NÃO
DADOS DA IMPLANTAÇÃO
Forma de Pagamento:
Fatura (ficha de compensação)
EMISSÃO DA FATURA
Formato:
Digital

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
QUADRO DE PLANOS
NOME COPART. NOME REGISTRADO NA ANS REGISTRO ABRANGÊNCIA CONTRIBUIÇÃO
COMERCIAL ANS GEOGRÁFICA FINANCEIRA
Odonto Doc Sem Odonto Doc - Emp. - Rol 476153167 Nacional Não
Coparticipação Ampliado+Doc Ortodontica
USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
Produto: 430 - Sulamérica Saúde PME (Odonto)

SEM COPARTICIPAÇÃO
OPÇÕES DE CONTRATAÇÃO / MENSALIDADE
DEFINIÇÃO DO PLANO
2 vida(s)
ODONTO DOC
R$ 45,00
*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).Validade da Cotação: 24/02/2023
Prêmio Odonto: R$ 90,00 + (IOF 2,38%): R$ 2,14 = Total de Prêmio Odonto com IOF: R$ 92,14

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO
COBERTURA CONTRATUAL MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO
PLANOS
ODONTO DOC - R O L A M P L IA D O 3

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE

ODONTO
SEQUÊNCIA NOME COMPLETO DO TITULAR / TITULAR GRAU DE CPF / RNE DATA
DEPENDENTE PARENTESCO NASCIMENTO
1 ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA S 435.571.637-68 14/08/1957
2 DHYEGO DE OLIVEIRA VARELLA N Filho(a) / Filho(a) 204.063.457-67 05/09/2005

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81

Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus
funcionários e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus
vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência
prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:
PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

INDIVIDUAL POR ADESÃO EMPRESARIAL CONTRATADO EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
OU FAMILIAR
QUEM PODE Qualquer Indivíduo com vínculo Indivíduo com vínculo a Empresário individual e indivíduos com vínculo a
INGRESSAR indivíduo à pessoa jurídica por pessoa jurídica por relação este por relação empregatícia e grupo familiar
EM UM PLANO relação profissional, empregatícia ou estatutária. previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de
DE SAÚDE? classista ou setorial. Somente poderá contratar quando comprovar o
exercício profissional da atividade empresarial há
pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo
exercício da atividade empresarial bem como dos
requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada
anualmente, no mês de aniversário do contrato.
CARÊNCIA Até 24 horas Não há carência Não há carência para Pode haver aplicação de carência. Quando houver,
para urgência e para indivíduos que indivíduos que ingressarem segue as regras do plano individual. Não há
emergência*; ingressarem no no plano em até 30 dias da carência para indivíduos que ingressarem no plano
plano em até 30 celebração do contrato ou em até 30 dias da celebração do contrato ou da
180 dias para dias da celebração da vinculação a pessoa vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30
demais casos do contrato coletivo; jurídica, em contratos com ou mais indivíduos.
(por exemplo, não há carência 30 ou mais indivíduos; a
internação); para novos filiados aplicação de carência,
que ingressarem no quando houver, segue as
300 dias para o plano em até 30 regras do plano individual.
parto a termo. dias do primeiro
aniversário do
contrato após a sua
filiação; a aplicação
de carência, quando
houver, segue as
regras do plano
individual.
COBERTURA Por até dois Por até dois anos, a Não poderá haver Por até dois anos, a partir da data de ingresso no
PARCIAL anos, a partir da partir da data de suspensão temporária da plano, a operadora poderá suspender a cobertura
TEMPORÁRIA data de ingresso ingresso no plano, a cobertura de procedimentos de procedimentos de alta complexidade, leitos de
(CPT) EM CASO no plano, a operadora poderá de alta complexidade, leitos alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para
DE DOENÇA operadora suspender a de alta tecnologia e DLP. Não poderá haver suspensão temporária da
OU LESÃO poderá cobertura de procedimentos cirúrgicos cobertura de procedimentos de alta complexidade,
PREEXISTENTE suspender a procedimentos de em contratos com 30 ou leitos de alta tecnologia e procedimentos
(DLP)** cobertura de alta complexidade, mais indivíduos, quando o cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos,
procedimentos leitos de alta indivíduo ingressar no plano quando o indivíduo ingressar no plano em até 30
de alta tecnologia e em até 30 dias da dias da celebração do contrato ou da vinculação à
complexidade, procedimentos celebração do contrato ou pessoa jurídica.
leitos de alta cirúrgicos para DLP. da vinculação à pessoa
tecnologia e jurídica.
procedimentos
cirúrgicos para
DLP.

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81

RESCISÃO "A operadora A operadora poderá A operadora poderá A operadora poderá rescindir o contrato
PELA poderá rescindir o contrato desde rescindir o contrato desde imotivadamente após 12 meses desde que haja
OPERADORA rescindir o que haja previsão que haja previsão em previsão em contrato e que valha para todos os
contrato em contratual e que valha para contrato e que valha para associados. O beneficiário poderá ser excluído
caso de fraude todos os associados. O todos os associados. O individualmente pela operadora em caso de
ou por não beneficiário poderá ser beneficiário poderá ser fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica
pagamento de excluído individualmente excluído individualmente contratante, ou por não pagamento. O contrato
mensalidade a pela operadora em caso de pela operadora em caso de coletivo somente pode ser rescindido
partir de 60 fraude, perda de vínculo fraude, perda de vínculo imotivadamente após a vigência do período de
dias com a pessoa jurídica com a pessoa jurídica doze meses, na data do aniversário do contrato. A
consecutivos contratante, ou por não contratante, ou por não notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias
ou não, nos pagamento. O contrato pagamento. O contrato de antecedência ao aniversário do contrato. A
últimos doze coletivo somente pode ser coletivo somente pode ser manutenção da condição de empresário individual
meses de rescindido imotivadamente rescindido imotivadamente deverá ser comprovada anualmente, bem como
vigência do após a vigência do período após a vigência do período das condições de elegibilidade. Caso contrário, o
contrato. O de doze meses. A de doze meses. A contrato será rescindido pela operadora.
consumidor notificação deve ser feita notificação deve ser feita
deve ser com 60 dias de com 60 dias de
notificado até antecedência. antecedência.
o 50º dia da
inadimplência."
REAJUSTE*** Reajuste anual Reajuste negociado entre a Reajuste negociado entre a Reajuste único para agrupamento de contratos
é limitado a operadora e a pessoa operadora e a pessoa com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais
índice jurídica de acordo com as jurídica de acordo com as de 30 vidas, reajuste será negociado entre a
divulgado pela regras estabelecidas no regras estabelecidas no pessoa jurídica e a operadora de acordo com as
ANS. Nos contrato; reajuste único contrato; reajuste único regras estabelecidas no contrato. ***
planos para agrupamento de para agrupamento de
exclusivamente contratos com menos de contratos com menos de
odontológicos 30 vidas. *** 30 vidas. ***
o índice de
reajuste deve
estar
estabelecido
no contrato.
***
* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81
ASSINATURAS
Declaro que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e me responsabilizo civil e criminalmente por elas.
#PPSTACONTR0
Rio de janeiro rj 01-fev-2023 | 15:09 BRT
ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA

CPF: 435.571.637-68
ACC VARELLA SERVICOS MEDICOS LTDA
CNPJ 37.223.800/0001-81

# EN VEL O P EID
CNPJ: 37.223.800/0001-81

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Código e descrição da atividade Código e descrição da natureza

CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:

CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

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Tipo de Vínculo: Segmento: Constituição de empresa MEI?

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USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

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Produto: 557 - Sulamérica Saúde PME (Ambulatorial e Hospitalar com

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

Direto Rio II - - - 1,10 - - - -

*Valores per capita (sem IOF) expressos em Reais (R$).

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RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAUDE

SEQUÊNCIA NOME COMPLETO DO TITULAR / TITULAR GRAU DE CPF / RNE DATA

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INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

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INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

Rio de janeiro rj 01-fev-2023 | 15:09 BRT

ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

Código e descrição da atividade Código e descrição da natureza

CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:

CEP: Bairro/Distrito: Município / UF:

DADOS DO RESPONSÁVEL PELA ESTIPULANTE

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

Tipo de Vínculo: Segmento: Constituição de empresa MEI?

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

USR (Unidade de Serviço de Reembolso): R$0,50

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

Produto: 430 - Sulamérica Saúde PME (Odonto)

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO DE

DocuSign Envelope ID: DC02355D-B5FD-4CE7-B102-CBAD007B04BA

INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

PLANO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL

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INFORMAÇÕES MÍNIMAS REFERENTES ÀS DIFERENÇAS DOS TIPOS

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

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Rio de janeiro rj 01-fev-2023 | 15:09 BRT

ANTONIO CARLOS DA COSTA VARELLA

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