Jundiaí, 22/01/15

À SMS/Vigilância Sanitária

Ref.: Solicitação de Cadastro para comércio de Retinóides

Estabelecimento: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

CNPJ: ______________________________________

Endereço: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Responsável Técnico: _______________________________________________

______________________________ CRF N.º ___________________________

Vem solicitar em nome do estabelecimentos supra citado com

atividade de Comércio Varejista de Produtos Farmacêuticos sem
Manipulação de Fórmulas, por meio do Responsável Técnico supra
mencionado junto a este órgão o cadastro para comercializar
medicamentos de uso sistêmico a base de substâncias da lista "C2"
(retinóides) da Portaria SVS/MS nº 344/98 e de suas atualizações.

A justificativa do comércio deve-se ____________________________

______________________________________________________________________.

Em anexo, relação de medicamentos e quantidades estimadas

de venda, relacionadas por nome comercial/genérico, seguida da
quantidade mensal estimada.

Nestes termos, pede deferimento.

_________________________________________

(assinatura do farmacêutico RT e carimbo identificados com nome e CRF)

VISA - Produtos, Serviços e Ambientes de Saúde
Rua Francisco Pereira Coutinho nº 54 Vila Municipal Jundiaí-SP CEP: 13201-100
Fone: (11) 4586-2262
e-mail: vigilanciasanitaria@jundiai.sp.gov.br
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS

Conforme Art. 124 da portaria Nº 6, de 29/01/1999, para Solicitação de

Cadastro de Estabelecimento na Vigilância Sanitária para Comércio de

Medicamentos Retinóides (Lista C2 da Portaria SVS/MS Nº 34/98).

* Petição assinada pelo Responsável Técnico;

* Relação de medicamentos e quantidades estimadas de venda,

relacionadas por nome comercial/genérico, seguida da quantidade
mensal estimada;

* Cópia da Carteira do Conselho do CRF do Farmacêutico;

* Cópia da Licença de Funcionamento;

* Justificativa de venda.

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