PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO

Secretaria de Saúde
Departamento de Atenção Básica e Gestão do Cuidado – SS-1
Rua João Pessoa, 59 Centro - SBC – CEP 09715-000 – Fone: 2630-6142
/ E-mail diretoria.ss1@saobernardo.sp.gov.br

REQUERIMENTO DE DECLARAÇÕA DE VERACIDADE DE ATESTADO MÉDICO (UBSs)

Nome da Empresa Requerente:

CNPJ:

Nome do (a) Colaborador (a):

Data de Nascimento: CPF / CNPJ:

Afastamento: N° dias:
Não Sim
Unidade de Atendimento:

Dia do Atendimento:

Nome do Medico:

Dados do requerente para contato:

Telefone (s):

E-mail:

São Bernardo do Campo, em 19 de fevereiro de 2024.

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Assinatura do requerente