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Governo do Estado de São Paulo

Sistema Único de Saúde - SUS


UBS III Cohab Itapevi

NOME: VITOR MANOEL FERNANDES DA SILVA

CPF: 52194781846 DATA DE NASCIMENTO


22/04/2000

UNIDADE DE SAÚDE: R. Sebastiao Mamede, 205 - Conj. Hab. - St. D, Itapevi - SP, 06663-055

Declaro para Os devidos fins, que o(a) Sr(a): VITOR MANOEL FERNANDES DA SILVA
CPF: 52194781846 que o(a) mesmo(a) foi atendido(a) pelo serviço CLINICA MÉDICA,
No dia 21/03/2024 as 07:31h

( ) CONSULTA
( ) EXAME
( ) RETORNAR AO TRABALHO
(X) PERMANEÇER AFASTADO O DIA DE HOJE
( ) PERMANEÇER AFASTADO DO DIA / /2024 AO DIA / /2024
( ) ACOMPANHAR FAMILIAR

CID: R52.0

Assinatura do paciente: _________________________________________

SAO PAULO, 21 de Março de 2024

Assinatura e Carimbo do Profissional

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