MINISTÉRIO DA SAÚDE

ESTADO DE SÃO PAULO

MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO - 0206010079

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) QUADRO DE LEUCEMIA + ESQUECIMENTO PROGRESSIVO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Ubatuba - SP, 28 de março de 2024

AUTORIZAÇÃO
Nome do profissional autorizador Código órgão emissor

Documento Nº do documento do profissional solicitante Data da autorização

( ) CNS ( ) CPF
Período de validade da APAC Assinatura e carimbo (nº do registro do conselho) Nº da autorização (APAC)

de

até

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES

Impresso em 28/03/2024 às 16:12 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 1 / 4

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ESTADO DE SÃO PAULO
MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX - 0206020031

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) QUADRO DE LEUCEMIA + ESQUECIMENTO PROGRESSIVO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Ubatuba - SP, 28 de março de 2024

AUTORIZAÇÃO
Nome do profissional autorizador Código órgão emissor

Documento Nº do documento do profissional solicitante Data da autorização

( ) CNS ( ) CPF
Período de validade da APAC Assinatura e carimbo (nº do registro do conselho) Nº da autorização (APAC)

de

até

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES

Impresso em 28/03/2024 às 16:12 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 2 / 4

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ESTADO DE SÃO PAULO
MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR - 0206030010

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) QUADRO DE LEUCEMIA + ESQUECIMENTO PROGRESSIVO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Ubatuba - SP, 28 de março de 2024

AUTORIZAÇÃO
Nome do profissional autorizador Código órgão emissor

Documento Nº do documento do profissional solicitante Data da autorização

( ) CNS ( ) CPF
Período de validade da APAC Assinatura e carimbo (nº do registro do conselho) Nº da autorização (APAC)

de

até

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES

Impresso em 28/03/2024 às 16:12 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 3 / 4

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ESTADO DE SÃO PAULO
MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR - 0206030037

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) QUADRO DE LEUCEMIA + ESQUECIMENTO PROGRESSIVO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Ubatuba - SP, 28 de março de 2024

AUTORIZAÇÃO
Nome do profissional autorizador Código órgão emissor

Documento Nº do documento do profissional solicitante Data da autorização

( ) CNS ( ) CPF
Período de validade da APAC Assinatura e carimbo (nº do registro do conselho) Nº da autorização (APAC)

de

até

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES

Impresso em 28/03/2024 às 16:12 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 4 / 4