MINISTÉRIO DA SAÚDE

ESTADO DE SÃO PAULO

MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

SOLICITAÇÃO DE EXAME

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

1. DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL - 0202010295

2. DOSAGEM DE CREATININA - 0202010317
3. DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS - 0202010678
4. DOSAGEM DE GLICOSE - 0202010473
5. DOSAGEM DE COLESTEROL HDL - 0202010279
6. DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA - 0202010503
7. HEMOGRAMA COMPLETO - 0202020380
8. DOSAGEM DE UREIA - 0202010694
9. DOSAGEM DE COLESTEROL LDL - 0202010287
10. DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) - 0202010643
11. DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) - 0202010651
12. DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) - 0202010465
13. DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA - 0202010422
14. DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES - 0202010201
15. DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES - 0202010627

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) RASTREIO E SEGUIMENTO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Ubatuba - SP, 28 de março de 2024

Impresso em 28/03/2024 às 16:07 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 1 / 3

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ESTADO DE SÃO PAULO
MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

16. DOSAGEM DE ACIDO URICO - 0202010120

17. DOSAGEM DE SODIO - 0202010635
18. DOSAGEM DE POTASSIO - 0202010600
19. DOSAGEM DE MAGNESIO - 0202010562
20. DOSAGEM DE CALCIO - 0202010210
21. DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL - 0202010228
22. DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D - 0202010767
23. DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) - 0202030105
24. DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) - 0202060250
25. DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) - 0202060381
26. DOSAGEM DE VITAMINA B12 - 0202010708
27. ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA - 0202050017
28. PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS - 0202040127 - 3 AMOSTRAS
29. PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES - 0202040143 - 3 AMOSTRAS
30. CONTAGEM DE PLAQUETAS - 0202020029
31. DETERMINAÇÃO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) - 0202020142

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) RASTREIO E SEGUIMENTO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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ESTADO DE SÃO PAULO
MUNICÍPIO DE UBATUBA
UNIDADE DE SAÚDE UBS DO ITAGUA UBATUBA

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
WANDERSON PETRONI NUNES
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
704604639208024 MASCULINO 63 ANOS E 7 MESES E 28 DIAS 31/07/1960 (12) 9965-2271
Nome da mãe
IRENE PETRONI NUNES
Endereço Código do município
Rua Das dalias, 177
3555406
Jd carolina - 11680-000 - Ubatuba - SP

Unidade de saúde solicitante CNES

UBS do Itagua Ubatuba 2070065
Profissional solicitante CNS
Diego Oliveira de Jesus 701007872309494

PROCEDIMENTO SOLICITADO

32. DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) - 0202020134

33. DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA - 0202030202
34. DETERMINAÇÃO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) - 0202020150
35. DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA - 0202010368
36. PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA - 0202030768
37. PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA - 0202030873
38. TESTE NÃO TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS - 0202031110
39. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) - 0202030300
40. PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS) - 0202030636
41. PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) - 0202030970
42. PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) - 0202030679
43. PESQUISA DE ANTICORPOS IGG E IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-TOTAL) - 0202030784
44. PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR - 0202030946
45. PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR - 0202030830

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Justificativa do procedimento

HISTÓRIA PESSOAL DE LEUCEMIA - Z856 (CID10) RASTREIO E SEGUIMENTO

Observações
Não informado

DIEGO OLIVEIRA DE JESUS - CRM - SP 250671

MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Impresso em 28/03/2024 às 16:07 por Diego Oliveira de Jesus. Pág. 3 / 3