GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

CRIE COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA A SAÚDE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO
CRIE
FICHA DE ENCAMINHAMENTO – CRIE / PA

MUNICÍPIO
ENCAMINHADOR: NATURALIDADE: UF

NOME M / /
COMPLETO: F DATA DE NASC.

FILIAÇÃO: [MÃE]

[PAI]

ENDEREÇO:

BAIRRO :

CEP: MUNICÍPIO: UF [ ] FONE: ( )

PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: CID / DIAGNÓSTICO:

SOLICITAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS CRIE

DEPI/ SESPA

VACINAS: IMUNOGLOBULINAS :

HEPATITE B HEPATITE A Imunoglobulina ANTI HEPATITE B

DTP acelular dT adulto Imunoglobulina ANTI VVZ

Pneumocócica 23V Pneumocócica 10V Imunoglobulina ANTI TETÂNICA

Haemóphilus Inf.B – HiB Meningocócica C Imunoglobulina ANTI RÁBICA

Varicela Pólio Inativada – VIP OUTROS _____________________

MOTIVO DE INDICAÇÃO CRIE

DEPI/ SESPA

Asplenia Anatômica ou Funcional Insuficiência Renal Crônica

Doença Pulmonar Crônica Diabetes
Evento Adverso Pós-vacinal TMO
Hemoglobinopatia Transplante de Órgão
Hepatopatia Neoplasias
HIV positivo Cardiopatia Grave
Grupo de Risco VHB Neuropatia
Imunodeficiência Congênita Contato domiciliar/hospitalar ________________
Recém Nascido OUTROS _________________ CID : _______.___
RN PT, 35 sem, C/ASSIST.VENTILATÓRIA
RN EM UNID.NEONATAL C/ IDADE DE INÍCIO DE VACINAÇÃO
OUTROS ________________________

CRIE EXAMES / OBSERVAÇÕES SOBRE O USUÁRIO CRIE ______/______/_________

DATA

_______________________________
RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO