Certificado de Vacinação

(Consulte as orientações para preenchimento contidas no verso)

Dados do Animal Vacina recombinante contra Leishmaniose Visceral Canina

Nome: Raça:
Nasci. ou idade Sexo: M F Pelagem:

Sorologia (preenchimento obrigatório somente antes da 1ª dose)

Laboratório: Resultado Positivo: Negativo:
Elisa FIRI Rápido Outro:

Data de Emissão do resultado negativo / /

Declaração
O proprietário, abaixo qualificado, declara estar ciente que o animal pode apresentar exame sorológico falso positivo no momento de realização do mesmo
previamente ao início do esquema de vacinação, por possibilidade do cão se encontrar no período de janela imunológica (tempo decorrido entre o momento da
infecção e a detecção de anticorpos circulantes contra o agente causador da doença). Ainda, que a vacina Leish-Tec não impede infecção, portanto, conforme
consta em bula, recomenda-se a utilização de método repelente contra o flebótomo transmissor do parasito concomitantemente.

Declaro, por fim, que me foi esclarecido que a vacina Leish-Tec® não tem o condão (capacidade) de modificar a eventual sorologia positiva decorrente da
vacinação anterior do cão com produto distinto desta vacina, devendo os testes pertinentes, que permitam diferenciar sorologia positiva por infecção e
sorologia positiva por vacinação, serem desenvolvidos na forma, por quem e no prazo definidos pela Instrução Normativa Interministerial n.º 31/2017.

Por ser verdade, firmo a presente. , , de de 20 .

Comprador/Proprietário

Dados do Proprietário
Nome Completo:
RG CPF

Endereço Residencial:
Bairro: CEP -

Cidade: UF
Tel.: ( ) e-mail:

Dados da Clínica
Nome do Veterinário:

CRMV RG CPF
Nome da Clínica:

Endereço da Clínica:
Bairro: CEP -

Cidade: UF

Tel.: ( ) e-mail

1ª Dose 2ª Dose 3ª Dose Dose anual

Data: Data: Data: Data:

Obs.: preencha os campos abaixo antes de Obs.: preencha os campos abaixo antes de Obs.: preencha os campos abaixo antes de Obs.: preencha os campos abaixo antes de
colar a etiqueta no espaço sombreado colar a etiqueta no espaço sombreado colar a etiqueta no espaço sombreado colar a etiqueta no espaço sombreado

Lote Lote Lote Lote

Fabr. Fabr. Fabr. Fabr.

Venc.: Venc.: Venc.: Venc.:

Caso seja necessária a utilização de novo cartão de Caso seja necessária a utilização de novo cartão de Caso seja necessária a utilização de novo cartão de Caso seja necessária a utilização de novo cartão de
vacinação, cite abaixo o número do cartão anterior vacinação, cite abaixo o número do cartão anterior vacinação, cite abaixo o número do cartão anterior vacinação, cite abaixo o número do cartão anterior

Assinatura e carimbo e CRMV Assinatura e carimbo e CRMV Assinatura e carimbo e CRMV Assinatura e carimbo e CRMV

Caso seja uma revacinação anual, cite abaixo o

número do último certificado de vacinação utilizado.