INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DAS GUIAS DA SAÚDE AUDITIVA

Estas Guias foram formuladas para facilitar a organização do fluxo de

encaminhamentos de usuários da Rede Estadual de Saúde Auditiva. As
Guias estão em conformidade com o estabelecido na Deliberação CIB SUS
nº 485 e Resolução 1669 de 19 de Novembro de 2008.

Aos Fonoaudiólogos Descentralizados competem preencher:

∑ Guia 01 - Referência Municipal para a Junta Microrregional;

∑ Guia 02 - Relatório de Evolução.

À Junta de Saúde Auditiva Microrregional compete preencher:

∑ Guia 03 - Referência à Junta Reguladora da Saúde Auditiva;

∑ Guia 04 - Contra-Referência de Usuário não Candidato (quando for
o caso)
∑ Guia 02 - Relatório de Evolução (de usuários adaptados e em
terapia do seu Município e de Municípios referenciados de acordo
com a PPI Assistencial, se for o caso).

À Junta Reguladora da Saúde Auditiva compete preencher:

∑ Guia 05 - Referência ao Serviço de Atenção à Saúde Auditiva;

∑ Guia 04 - Contra-Referência de Usuário não Candidato (quando for
o caso);
∑ Guia 02 - Relatório de Evolução (de usuários adaptados e em
terapia do seu Município e de Municípios referenciados de acordo
com a PPI Assistencial, se for o caso).

Ao Serviço de Atenção à Saúde Auditiva – SASA compete preencher:

∑ Guia 07 - Contra-Referência ao Fonoaudiólogo Descentralizado/

Município de origem;
∑ Guia 08 - Contra-Referência de Usuário Não Candidato ao SASA
(quando for o caso);
∑ Guia 09 - Marcação e Retorno para Acompanhamento.

OBS 1: Todas as Guias devem seguir o fluxo:

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA / REFERÊNCIA MUNICIPAL » JUNTA DE SAÚDE

AUDITIVA MICRORREGIONAL » JUNTA REGULADORA DA SAÚDE AUDITIVA » SERVIÇO
DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

OBS 2: O fluxo inverso também segue pelos mesmos pontos de atenção.

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 1 - REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A JUNTA MICRORRE GIONAL

O USUÁRIO , RG , CADASTRADO PARA INCLUS ÃO NO PROGRAMA

DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FOI AVALIADO POR ESTE P ROFISSIONAL

DE REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A SAÚDE AUDITIVA.

ENCAMINHO PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO E/OU EXAMES

IONAL.

OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA

ORIENTAÇÃO

LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DE REFERÊNCIA MUNICIPAL

ENDEREÇO: TELEFONE:

LOCAL DATA

/ /

_______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

COD. SAS/GRT 04.004 SES/MG 03/2009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 2 - RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO
MUNICÍPIO DE ORIGEM MICRORREGIÃO

O USUÁRIO , RG , INCLUÍDO NO PROGRAMA D E ATENÇÃO À

SAÚDE AUDITIVA, ESTÁ EM TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA NO SERVIÇO DE

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DESSE MUNICÍPIO.

RELATÓRIO

CONDUTA

MANTER TERAPIA REAVALIAÇÃO PELO SASA ALTA DA TERAPIA

ORIENTAÇÃO
LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DE REFERÊNCIA MUNICIPAL

ENDEREÇO: TELEFONE:

LOCAL DATA

/
/

_______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

COD. SAS/GRT 04.005 SES/MG 03/2009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 3 - REFERÊNCIA À JUNTA REGULADORA DE SAÚDE AUD ITIVA
MUNICÍPIO DE ORIGEM MICRORREGIÃO

ENCAMINHAMOS LAUDOS DO USUÁRIO ABAIXO IDENTIFICADO, CA NDIDATO À INCLUSÃO NO PROGRAMA DE

ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA, PARA AGENDAMENTO NO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA.

DADOS DO USUÁRIO
NOME RG / CPF

DATA DE NASCIMENTO IDADE Nº DO CARTÃO NACIONAL DO SUS SEXO

/ / ( ) MASCULINO FEMININO
ENDEREÇO TELEFONE 1 TELEFONE 2

NOME DO RESPONSÁVEL / ACOMPANHANTE PARENTESCO

FAZ OU FEZ USO DE AASI?

UNILATERAL
SIM -
BILATERAL

NOME DO FONOAUDIÓLOGO DESCENTRALIZADO DE REFERÊNCIA D A SAÚDE AUDITIVA MUNICIPAL FREQUENTA ESCOLA? FAZ OU FEZ TERAPIA FONOAUDIIOLÓGICA?

SIM NÃO SIM NÃO

EXAMES AUDIOLÓGICOS APRESENTADOS

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR IMITÂNCIOMETRIA

AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

LOGOAUDIOMETRIA

SIM

OBSERVAÇÃO

REQUISITOS

01. INCLUIR TODOS OS USUÁRIOS COM QUEIXA, RISCO, SU SPEITA DE PERDA AUDITIVA, E OS COM DEFICIÊNCIA AUDI TVA;

NACIONAL DE SAÚDE - CNS (EMITIR QUANDO O USUÁRIO NÃO POSSUIR);

RALMENTE O). CONTEÚDO DOS EXAMES / LAUDOS);

CTERÍSTICAS
ÍDA MÁXIMA, RECURSOS, MODELO ETC), BASEADO NA TESTA GEM DE PELO MENOS

ÃO AUDITIVA.

LOCAL DATA

/ /

_______________________________________________________________________________
ASSINATURA/CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO
COD. SAS/GAS 04.006 SES/MG 02/2009
 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 4 - CONTRARREFERÊNCIA DE USUÁRIO NÃO CANDIDATO

O USUÁRIO , RG , CADASTRADO PARA INCLUS ÃO NO PROGRAMA

DE
ATE
NÇÃO À
SAÚ
DE
AUD
ITIVA FOI
AVA
LIADO POR
EST
A J
UNT
A DE

SAÚDE AUDITIVA E SEGUNDO DIRETRIZES ESTABELECIDAS P ELO

MINISTÉRIO DA SAÚDE POR MEIO DA PORTARIA Nº 587 DE 7 DE OUTUBRO DE

2004, NÃO PREENCHE CRITÉRIOS AUDIÓLOGOS PARA ADAPTAÇÃODE

APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL – AASI.

OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA

ORIENTAÇÃO

IA MUNICIPAL.

LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DE REFERÊNCIA MUNICIPAL

ENDEREÇO: TELEFONE:

LOCAL DATA

/ /

_______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

COD. SAS/GRT 04.007 SES/MG 03/2009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS

UDITIVA

DADOS DO PACIENTE
NOME IDADE RG / CPF

MUNICÍPIO DE ORIGEM TELEFONE 1 TELEFONE 2

AUDITIVA
I, ACOMPANHAMENTO, REAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPI A
FONOAUDIOLÓGICA).

E AUDITIVA
(RESPEITAR O HORÁRIO AGENDA DO CHEGANDO PONTUALMENTE)
LOCAL

ENDEREÇO TELEFONE

DATA DIA DA SEMANA HORA

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL LOGOAUDIOMETRIA POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL IMITANCIOMETRIA EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

PACIENTE COM QUEIXA / SUSPEITA DE PERDA AUDITIVA SEM DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO: SIM NÃO

APRESENTAR:

1 – ESTE ENCAMINHAMENTO;

3 – EXAMES AUDIOLÓGICOS APRESENTADOS;

4 – COMPROVANTE DE ENDEREÇO.

OBSERVAÇÃO : COMPARECER PREFERENCIALMENTE ACOMPANHADO POR UM ADULTO.

LOCAL DATA

/ /

_______________________________________________________________________________
FONOAUDIÓLOGO DA JUNTA DE SAÚDE AUDITIVA (ASSINATUR A / CARIMBO)

COD. SAS/GRT 04.008 SES/MG 05/2009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 7 - CONTRARREFERÊNCIA AO FONOAUDIÓLOGO DESCENT RALIZADO
DADOS DO PACIENTE
NOME RG / CPF

O PACIENTE ACIMA IDENTIFICADO, AVALIADO NESTE SERVIÇO D E ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA, FOI

ADAPTADO COM APARELHO (S) DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIV IDUAL (AASI) E DEVERÁ SER ACOMPANHADO,

GARANTINDO A EFETIVIDADE DO USO E BENEFÍCIO DO AASI, CONFORME ESTABELECIDO NA PORTARIA MS N°

587 DE 07 DE OUTUBRO DE 2004.

FONOAUDIÓLOGO RESPONSÁVEL PELA ADAPTAÇÃO DATA DA ADAPTAÇÃO

/ /
TIPO DE ADAPTAÇÃO DA AASI

BILATERAL UNILATERAL O.D. UNILATERAL O.E.

EXO)

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR/ LOGOAUDIOMETRIA IMITÂNCIOMETRIA

AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE / PESQUISA DO GANHO FUNCIONAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL PESQUISA DO GANHO DE INSERÇÃO

OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA

CONDUTA

MANTER TERAPIA RETORNO PARA ACOMPANHAMENTO APÓS __________________ _ MESES

ACOMPANHAMENTO

DEVERÁ REALIZAR ACOMPANHAMENTO PERIODICAMENTE, DE ACORDO COM

TIVA SEMPRE QUE NECESSÁRIO, CABENDO

GENDAMENTO DO ACOMPANHAMENTO.
ENDEREÇO DO SASA

LOCAL

_______________________________________________________________________________
FONOAUDIÓLOGO (ASSINATURA / CARIMBO)

COD. SAS/GRT 04.009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 8 - CONTRARREFERÊNCIA DE USUÁRIO NÃO CANDIDATO AO
SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

DADOS DO PACIENTE
NOME RG / CPF

O USUÁRIO ACIMA IDENTIFICADO, AVALIADO POR ESTE SERVIÇO D E ATENÇÃO À SAÚDE

AUDITIVA NÃO

PREENCHE CRITÉRIOS AUDIOLÓGICOS PARA ADAPTAÇÃO DE APARELH O DE AMPLIFICAÇÃO SONORA

INDIVIDUAL - AASI, SEGUNDO DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE / SUS, POR MEIO DA

PORTARIA Nº 587 DE 7 DE OUTUBRO DE 2004 E PELO SERVIÇO D E ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA.

OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA

ORIENTAÇÃO

O USUÁRIO FOI ORIENTADO A DESENVOLVER HABILIDADES E COMP ORTAMENTO AUDITIVO QUE FAVOREÇAM A

COMUNICAÇÃO (ATENÇÃO E PERCEPÇÃO AUDITIVA / APOIO DA LEI TURA OROFACIAL), DEVENDO

RETORNAR A

ESTE SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA CASO HAJA MU DANÇA DO PADRÃO AUDIOLÓGICO.

ACOMPANHAMENTO / MONITORAMENTO AUDIOLÓGICO

DEVERÁ REALIZAR ACOMPANHAMENTO E MONITORAMENTO DE SUA SAÚDE AUDITIVA SISTEMATICAMENTE,

DEVENDO RETORNAR A ESTE PROGRAMA CASO HAJA PROGRESSÃO DA PERDA AUDITIVA OU MUDANÇA DE

PADRÃO AUDIOLÓGICO.

LOCAL DATA

/
/

_______________________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO
CÓD. SAS/GRT 04.010 SES/MG 03/2009
 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 9 - MARCAÇÃO E RETORNO PARA ACOMPANHAMENTO
DADOS DO PACIENTE
NOME RG / CPF

FONOAUDIÓLOGO RESPONSÁVEL PELA ADAPTAÇÃO DO (S) APAR ELHO (S) DATA DA ADAPTAÇÃO

/ /

AO USUÁRIO ADAPTADO COM APARELHO AUDITIVO NESTE SER VIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE
AUDITIVA ESTÁ PREVISTA ATEN ÇÃO

INTEGRAL, DEVENDO REALIZAR ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO PARA GARANTIR O SUCESSO DO USO E BENEFÍCIO DO APARELHO
AUDITIVO.

DO ACOMPANHAMENTO

A PERIODICIDADE DO ACOMPANHAMENTO SERÁ DE ACORDO CO M A IDADE OU QUANDO NECESSÁRIO:

∑CRIANÇAS ATÉ TRÊS ANOS - 04 (QUATRO) VEZES POR ANO;

∑CRIANÇAS MAIORES DE TRÊS ANOS - 02 (DUAS) VEZES POR ANO;
∑ADULTOS - 01 (UMA) VEZ POR ANO.

O USUÁRIO DEVERÁ TER SEMPRE EM MÃOS ESTE DOCUMENTO PARA FACILITAR O AGENDAMENTO DO ACOMPANHAMENTO, PODENDO
ESTE SER REALIZADO PESSOALMENTE OU PELO TELEFONE.

COMO CUIDAR BEM DE SEU APARELHO AUDITIVO

SEU APARELHO AUDITIVO É UM INSTRUMENTO DELICADO E D EVE SER TRATADO COM CUIDADO PARA QUE FUNCIONE DE FORMA EFICIENTE E
DURE BASTANTE.

FIQUE ATENTO

POEIRA, CALOR E UMIDADE PODEM ESTRAGAR SEU APARELHO AUDITIVO. EVITE DERRUBAR SEU APARELHO AUDITIVO, ISTO PODE SER FATAL. O
APARELHO AUDITIVO NÃO PODE MOLHAR. LEMBRE-SE DE TIR Á-LO PARA TOMAR BANHO, NA CHUVA, OU SE ESTIVER BRIN CANDO COM ÁGUA. SEQUE O
CABELO ANTES DE COLOCÁ-LO. QUANDO NÃO ESTIV ER USANDO O APARELHO AUDITIVO, GUARDE-O NO ESTOJO E RETIRE A PILHA.

MANUTENÇÃO DOS MOLDES

TIRAR E COLOCAR O MOLDE NA ORELHA COM DELICADEZA. MANTER O MOLDE SEMPRE LIMPO. LAVAR COM FREQÜÊNCIA, M AS ANTES DISTO,
SEPARE-O DO APARELHO AUDITIVO, POIS ELE NÃO PODE MO LHAR. NÃO UTILIZE NENHUM TIPO DE PRODUTO QUÍMICO PA RA LIMPEZA DO
MOLDE, SOMENTE ÁGUA E SABÃO. APÓS A LIMPEZA SEQUE B EM O MOLDE E O TUBO PLÁSTICO USANDO UMA SERINGA PAR A RETIRAR
GOTÍCULAS DE ÁGUA E SUOR QUE PERMANECEM NO TUBO. O MOLDE E O TUBO PLÁSTICO DEVEM SER TROCADOS SEMPRE Q UE ESTIVEREM
RESSECADOS, RASGADOS OU AMARELADOS.

PILHAS

SEU APARELHO NÃO FUNCIONA SEM PILHAS. COMPRE SEMPRE PILHAS PRÓPRIAS PARA APARELHOS AUDITIVOS EM LOCAIS CONFIÁVEIS. RETIRE
O SELO DA PILHA E AGUARDE UM POUCO PARA ATIVÁ-LAS. RETIRE O SELO APENAS QUANDO FOR UTILIZÁ-LAS. OBSERV E O SINAL POSITIVO NA
PILHA (+) PARA COLOCÁ-LA CORRETAMENTE NO SEU COMPAR TIMENTO.

O USUÁRIO DEVERÁ REALIZAR ACOMPANHAMENTO SISTEMATIC AMENTE, DEVENDO RETORNAR A ESTE SERVIÇO DE ATENÇÃO Á SAÚDE
AUDITIVA SEMPRE QUE NECESSÁRIO, PODENDO O FONOAUDIÓ LOGO DE REFERÊNCIA RESPONSABILIZAR-SE PELO AGENDAME NTO DO
ACOMPANHAMENTO.

LOCAL DATA

/
/

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ASSINATURA E CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO

COD. SAS/GRT 04.011 SES/MG 03/2009