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OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA
ORIENTAÇÃO
APÓS AVALIAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS NECESSÁRIOS O USUÁRIO DEVERÁ SER CONTRA-REFERENCIADO A ESTA REFERÊNC IA MUNICIPAL.
ENDEREÇO: TELEFONE:
LOCAL DATA
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ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
RELATÓRIO
CONDUTA
ORIENTAÇÃO
LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO
ENDEREÇO: TELEFONE:
LOCAL DATA
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ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
DADOS DO USUÁRIO
NOME RG / CPF
/ / ( ) MASCULINO FEMININO
ENDEREÇO TELEFONE 1 TELEFONE 2
NOME DO FONOAUDIÓLOGO DESCENTRALIZADO DE REFERÊNCIA D A SAÚDE AUDITIVA MUNICIPAL FREQUENTA ESCOLA? FAZ OU FEZ TERAPIA FONOAUDIIOLÓGICA?
LOGOAUDIOMETRIA
OBSERVAÇÃO
REQUISITOS
01. INCLUIR TODOS OS USUÁRIOS COM QUEIXA, RISCO, SU SPEITA DE PERDA AUDITIVA, E OS COM DEFICIÊNCIA AUDI TVA;
02. ANEXAR CÓPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO - RG , CPF OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO E NÚMERO DE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - CNS
(EMITIR QUANDO O USUÁRIO NÃO POSSUIR);
04. ANEXAR EXAMES AUDIOLÓGICOS ORIGINAIS APRESENTAD OS PELO USUÁRIO, COM 01 CÓPIA DE CADA (COPIAR INTEG RALMENTE O).
CONTEÚDO DOS EXAMES / LAUDOS);
06. SOMENTE O FONOAUDIÓLOGO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FARÁ A SELEÇÃO E DEFINIÇÃO DAS CARA CTERÍSTICAS
ELETROACÚSTICAS DOS AASI (GANHO DE AMPLIFICAÇÃO, SA ÍDA MÁXIMA, RECURSOS, MODELO ETC), BASEADO NA TESTA GEM DE PELO MENOS
3 (TRÊS) MARCAS DIFERENTES DE AASI, NA PERFORMANCE E SATISFAÇÃO DO USUÁRIO COM O APARELHO SELECIONADO,PORTANTO, EM
SITUAÇÃO TESTE, REALISTA DO BENEFÍCIO DA AMPLIFICAÇ ÃO AUDITIVA.
LOCAL DATA
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ASSINATURA/CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO
OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA
ORIENTAÇÃO
APÓS AVALIAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS NECESSÁRIOS O USU ÁRIO DEVERÁ SER CONTRARREFERENCIADO A ESTA REFERÊNC IA MUNICIPAL.
ENDEREÇO: TELEFONE:
LOCAL DATA
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ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
DADOS DO PACIENTE
NOME IDADE RG / CPF
ENDEREÇO TELEFONE
PACIENTE COM QUEIXA / SUSPEITA DE PERDA AUDITIVA SEM DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO: SIM NÃO
OBSERVAÇÃO
INSTRUÇÕES / ORIENTAÇÕES
APRESENTAR:
1 – ESTE ENCAMINHAMENTO;
4 – COMPROVANTE DE ENDEREÇO.
LOCAL DATA
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FONOAUDIÓLOGO DA JUNTA DE SAÚDE AUDITIVA (ASSINATUR A / CARIMBO)
O PACIENTE ACIMA IDENTIFICADO, AVALIADO NESTE SERVIÇO D E ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA, FOI
ADAPTADO COM APARELHO (S) DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIV IDUAL (AASI) E DEVERÁ SER ACOMPANHADO,
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TIPO DE ADAPTAÇÃO DA AASI
OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA
CONDUTA
ACOMPANHAMENTO
PODENDO RETORNAR A ESTE SERVIÇO DE ATENÇÃO Á SAÚDE AUDI TIVA SEMPRE QUE NECESSÁRIO, CABENDO
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FONOAUDIÓLOGO (ASSINATURA / CARIMBO)
DADOS DO PACIENTE
NOME RG / CPF
INDIVIDUAL - AASI, SEGUNDO DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE / SUS, POR MEIO DA
OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA
ORIENTAÇÃO
O USUÁRIO FOI ORIENTADO A DESENVOLVER HABILIDADES E COMP ORTAMENTO AUDITIVO QUE FAVOREÇAM A
ESTE SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA CASO HAJA MU DANÇA DO PADRÃO AUDIOLÓGICO.
DEVENDO RETORNAR A ESTE PROGRAMA CASO HAJA PROGRESSÃO DA PERDA AUDITIVA OU MUDANÇA DE
PADRÃO AUDIOLÓGICO.
LOCAL DATA
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ASSINATURA E CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO
FONOAUDIÓLOGO RESPONSÁVEL PELA ADAPTAÇÃO DO (S) APAR ELHO (S) DATA DA ADAPTAÇÃO
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AO USUÁRIO ADAPTADO COM APARELHO AUDITIVO NESTE SER VIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE
AUDITIVA ESTÁ PREVISTA ATEN ÇÃO
INTEGRAL, DEVENDO REALIZAR ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO PARA GARANTIR O SUCESSO DO USO E BENEFÍCIO DO APARELHO
AUDITIVO.
DO ACOMPANHAMENTO
O USUÁRIO DEVERÁ TER SEMPRE EM MÃOS ESTE DOCUMENTO PARA FACILITAR O AGENDAMENTO DO ACOMPANHAMENTO, PODENDO
ESTE SER REALIZADO PESSOALMENTE OU PELO TELEFONE.
SEU APARELHO AUDITIVO É UM INSTRUMENTO DELICADO E D EVE SER TRATADO COM CUIDADO PARA QUE FUNCIONE DE FORMA EFICIENTE E
DURE BASTANTE.
FIQUE ATENTO
POEIRA, CALOR E UMIDADE PODEM ESTRAGAR SEU APARELHO AUDITIVO. EVITE DERRUBAR SEU APARELHO AUDITIVO, ISTO PODE SER FATAL. O
APARELHO AUDITIVO NÃO PODE MOLHAR. LEMBRE-SE DE TIR Á-LO PARA TOMAR BANHO, NA CHUVA, OU SE ESTIVER BRIN CANDO COM ÁGUA.
SEQUE O CABELO ANTES DE COLOCÁ-LO. QUANDO NÃO ESTIV ER USANDO O APARELHO AUDITIVO, GUARDE-O NO ESTOJO E RETIRE A PILHA.
TIRAR E COLOCAR O MOLDE NA ORELHA COM DELICADEZA. MANTER O MOLDE SEMPRE LIMPO. LAVAR COM FREQÜÊNCIA, M AS ANTES DISTO,
SEPARE-O DO APARELHO AUDITIVO, POIS ELE NÃO PODE MO LHAR. NÃO UTILIZE NENHUM TIPO DE PRODUTO QUÍMICO PA RA LIMPEZA DO
MOLDE, SOMENTE ÁGUA E SABÃO. APÓS A LIMPEZA SEQUE B EM O MOLDE E O TUBO PLÁSTICO USANDO UMA SERINGA PAR A RETIRAR
GOTÍCULAS DE ÁGUA E SUOR QUE PERMANECEM NO TUBO. O MOLDE E O TUBO PLÁSTICO DEVEM SER TROCADOS SEMPRE Q UE ESTIVEREM
RESSECADOS, RASGADOS OU AMARELADOS.
PILHAS
SEU APARELHO NÃO FUNCIONA SEM PILHAS. COMPRE SEMPRE PILHAS PRÓPRIAS PARA APARELHOS AUDITIVOS EM LOCAIS CONFIÁVEIS. RETIRE
O SELO DA PILHA E AGUARDE UM POUCO PARA ATIVÁ-LAS. RETIRE O SELO APENAS QUANDO FOR UTILIZÁ-LAS. OBSERV E O SINAL POSITIVO NA
PILHA (+) PARA COLOCÁ-LA CORRETAMENTE NO SEU COMPAR TIMENTO.
O USUÁRIO DEVERÁ REALIZAR ACOMPANHAMENTO SISTEMATIC AMENTE, DEVENDO RETORNAR A ESTE SERVIÇO DE ATENÇÃO Á SAÚDE
AUDITIVA SEMPRE QUE NECESSÁRIO, PODENDO O FONOAUDIÓ LOGO DE REFERÊNCIA RESPONSABILIZAR-SE PELO AGENDAME NTO DO
ACOMPANHAMENTO.
LOCAL DATA
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ASSINATURA E CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO
COD. SAS/GRT 04.011 SES/MG 03/2009