PREFEITURA MUNICIPAL DE

ARAÇATUBA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Programa de Planejamento Sexual e Reprodutivo

5
MÉDICO:
PREENCHER ESSE DOCUMENTO AO
UBS: CENTRO FINAL DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO

À Secretaria Municipal de Saúde,

Encaminho a usuária Sr(a):

para laqueadura, após desejo manifesto da mesma, e avaliação de critérios para tal.

A mesma ( ) se encontra gestante, com semanas de gestação ( )

não se encontra gestante

Foram identificados os seguintes agravos que, para além do desejo manifesto da paciente, 0corroboram
com a indicação do procedimento, uma vez que aumentam o risco de complicações materno-fetal, caso
haja nova gestação:
( ) Multiparidade
( ) Múltiplas cesáreas prévias (
) Diabetes
( ) Doença Hipertensiva (
) Tabagismo
( ) Etilismo
( ) Uso de outras substâncias
( ) IST com risco de transmissão vertical
( ) Outro(s):

Em anexo, seguem os seguintes documentos:

( ) Primeiro Termo de declaração da usuária (cópia assinada) ( )
Entrevista multiprofissional (cópia assinada)
( ) Termo de consentimento livre e esclarecido (cópia assinada) ( )
Segundo Termo de declaração da usuária (cópia assinada) ( ) Cópia
de documento da paciente, com foto
( ) Cópias de certidões de nascimento do(s) filho(s) ou outro documento de
identificação do(s) filho(s), em que conste nome da mãe

Araçatuba, de de .

Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

Observação: Este Termo deve ser preenchido em três vias originais, devendo ser todas assinadas pelo médico. A primeira via deve ser arquivada no prontuário da
paciente, a segunda via deve ser encaminhada à regulação da secretaria municipal de saúde e a terceira via deve ser entregue à paciente.
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MÉDICO
UBS: CENTRO OU ENFERMEIRO: ESSE DOCUMENTO
DEVE SER PREENCHIDO NA PRIMEIRA
MANIFESTAÇÃO DA USUÁRIA

PRIMEIRO TERMO DE DECLARAÇÃO E CONSENTIMENTO INFORMADO

PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA

Em atendimento ao que dispõe a Lei Federal número 14.443/2022, eu,

, CPF: ,venho pela presente
declaração manifestar a minha expressa vontade de me submeter à esterilização cirúrgica (laqueadura), de forma voluntária,
tendo a declarar:

1. Que tenho idade superior a 21 (vinte e um) anos e possuo capacidade civil plena, ou tenho pelo menos dois filhos
vivos;

2. Que fui amplamente informada a respeito de todos os riscos da cirurgia a qual pretendo me submeter, bem como da
possibilidade de efeitos colaterais e das dificuldades e até impossibilidade de sua reversão, com o impedimento de
conceber filhos biológicos no futuro;

3. Que manifesto esta vontade com pleno discernimento, livre e espontaneamente, sem qualquer coação ou influência, e
que estou em perfeito gozo de saúde mental;

4. Que fui devidamente esclarecida e informada sobre todas as opções de contracepção existentes inclusive as mais
facilmente reversíveis, em conformidade com o que dispõe o inciso I do art. 10 da lei nº 9.263/1996;

5. Que as informações aqui prestadas são integralmente verídicas e que tenho conhecimento das consequências
criminais em decorrência de declarações falsas, ficando tanto o serviço de saúde como os profissionais de saúde
relacionados isentos de quaisquer responsabilidades, caso venha a ser apurada eventual incorreção nas informações ora
prestadas por mim;

6. Que aceito me submeter à cirurgia somente após decorridos no mínimo 60 (sessenta) dias da data de assinatura da
presente, desde que eu não manifeste meu arrependimento em sentido contrário por escrito.

E por ser esta a expressão da verdade, firmo a presente declaração em três vias de igual teor para um só efeito.

Araçatuba-SP, de de 20 .

Nome legível e assinatura da usuária Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

Nome legível, CPF e assinatura da testemunha1 Nome legível, CPF e assinatura da testemunha 2

Observação: Este Termo deve ser preenchido em duas vias originais, devendo ser todas assinadas pelo médico e pelapaciente. A primeira via deve ser
arquivada no prontuário da paciente, e a segunda via deve ser encaminhada à regulação da secretaria municipal de saúde.
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ENFERMEIRO: ESSE DOCUMENTO DEVE
SER PREENCHIDO NA PRIMEIRA
UBS: CENTRO MANIFESTAÇÃO DA USUÁRIA

ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO DE CRITÉRIOS E PARA

ORIENTAÇÕES ACERCA DO PROCEDIMENTO DE ESTERILIZAÇÃO
CIRÚRGICA
DADOS DE INDENTIFICAÇÃO

Nome / Paciente: SUS:

Data de nascimento: / / Idade: anos. Endereço:

Raça/Cor: Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Telefones:

CPF: CNS: Nacionalidade (País):
Estado civil: Solteira/Amasiada ( ) Amasiada ( ) Casada ( ) Divorciada ( ) Viúva ( )
Nome do(a) parceiro(a), se houver:

AVALIAÇÃO POR ENFERMEIRO – Data:

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Quantos filhos você tem? Quantos filhos vivos você tem?
Teve Abortos? ( ) Não ( ) Sim Se teve aborto, quantos?
Você está grávida nesse momento? ( ) Não ( ) Sim
Se sim, qual idade gestacional:
Se sim, tem enfrentado dificuldades ou problemas de saúde relacionados?: ( ) Não ( ) Sim
Se tem enfrentado dificuldades, descreva:
Quais métodos para não engravidar você já utilizou :
• Pílula: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• Hormônio Injetável: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• Diafragma: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• DIU: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• Implante subcutâneo: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• Preservativo Feminino: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
• Preservativo Masculino: ( ) Não ( ) Sim Opinião:
Você já engravidou usando algum contraceptivo? Não ( ) Sim ( )
Se sim, qual método usava? Fazia uso adequado e regular? ( ) Não ( ) Sim
Que método usa atualmente?
Qual a dificuldade em continuar com este método?
Teste rápido de gravidez (resultado e data):
Oferta de contraceptivo durante o processo:

Parecer do profissional, de acordo com a referida avaliação:

( ) Sem critério para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério
da Saúde (considerar desejo da paciente/número de filhos/idade)
( ) Com critério para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério
da Saúde (considerar desejo da paciente/número de filhos/idade) – NÃO GESTANTE ( ) Com critério
para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério da Saúde
(considerar desejo da paciente/número de filhos/idade) – GESTANTE

Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

AVALIAÇÃO POR ASSISTENTE SOCIAL – Data:

Alfabetizada: ( ) Não ( ) Sim Procedência (onde morou maior tempo de sua vida?):
Parceiro(a): ( ) Não tem parceiro(a) ( ) Tem parceiro(a). Seu(sua) companheiro(a) atual:
 É afetivo com você? ( ) Não ( ) Sim
 Mora com você? ( ) Não ( ) Sim
 Trata bem os filhos em comum e os outros? ( ) Não ( ) Sim
 Tempo de convivência conjugal:
 Está empregado?: ( ) Não ( ) Sim
 Teve rendimento com regularidade no último ano? Sim ( ) Não ( )
 Que nota dá ao seu relacionamento: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) Você
trabalha de forma remunerada? Sim ( ) Não ( )
Quantas horas por semana ficam fora de casa?
Nota para a satisfação com o trabalho: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( )
Com quem ficam os filhos neste período de trabalho?
Paga algo para quem cuida dos seus filhos? Sim ( ) Não ( )
Quantos filhos moram com você? _ em comum, seus e dele Compartilha
moradia com outras pessoas? Não ( ) Sim ( ) Se sim, com quem? Há usuário de
drogas na casa? Não ( ) Sim ( ) Se sim, quem?
Há usuário de álcool na casa? Não ( ) Sim ( ) Se sim, quem?
Quem paga as despesas da casa?

Parecer do profissional, de acordo com a referida avaliação:

( ) Usuária não apresenta situação de alta vulnerabilidade social, de acordo com dados informados ( ) Usuária
apresenta situação de alta vulnerabilidade social, de acordo com dados informados, devendo- se considerar
possibilidade de inclusão em protocolo de contraceptivos de longa duração

Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

AVALIAÇÃO POR PSICÓLOGO – Data:

Quantos filhos você tem? Quantos filhos vivos você tem?

Quantos filhos são de relações prévias? Idade/Sexo: / ; / ; /
Quantos filhos são da relação atual? Idade/Sexo: _/ ; / ; /
Quantos filhos/gestações foram planejados, no seu entendimento?
Quando decidiu fazer a cirurgia de esterilização? O que a motivou?

Você já foi apresentada a outros métodos contraceptivos reversíveis? Não ( ) Sim ( )

Você tem facilidade de acesso a eles? Não ( ) Sim ( )
Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva: Está
consciente dos riscos da cirurgia anestésica e intra-operatórios? Não ( ) Sim ( )
Está consciente das dificuldades técnicas e da irreversibilidade cirúrgica? Não ( ) Sim ( )
Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente estressante?
A existência de um novo parceiro(a), ou até mesmo diante da perda de um filho, poderia desencadear em você o
desejo de gerar outro filho? Não ( ) Sim ( )
Que efeito acha que a cirurgia produzirá em seu corpo?

Parecer do profissional, de acordo com a referida avaliação:

Decisão bem consolidada? Não ( ) Sim ( )
Pendências a resolver:

Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

DADOS DE INDENTIFICAÇÃO – página 3

Nome / Paciente: SUS:

AVALIAÇÃO POR MÉDICO – Data:

Você tem algum problema de saúde? Sim ( ) Não ( ) Se sim, descreva:

Enfrentou dificuldades ou problemas de saúde nas gestações anteriores? ( ) Não ( ) Sim

Se sim, descreva:

Enfrentou dificuldades ou problemas de saúde em partos anteriores? ( ) Não ( ) Sim

Se sim, descreva:
Fuma? ( ) Não ( ) Sim Faz ingestão frequente de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim
Usa ou usava alguma outra droga? ( ) Não ( ) Sim
Faz uso de algum medicamento de forma contínua? ( ) Não ( ) Sim Se sim, descreva:

Que método usa atualmente?

Outros métodos contraceptivos de longa duração, como DIU, poderiam ser uma opção para você, na sua opinião? (
) Não ( ) Sim Se sim, descreva:

Pensou na possibilidade de seu companheiro, se houver, fazer vasectomia? ( ) Não ( ) Sim

Você está consciente dos riscos da cirurgia anestésica e intra-operatórios? ( ) Não ( ) Sim
Está consciente das dificuldades técnicas e da irreversibilidade cirúrgica? ( ) Não ( ) Sim
Sabe que a laqueadura, embora seja considerado um método definitivo, têm chances de insucesso? A decisão
foi tomada em conjunto com seu(sua) parceiro(a)? ( ) Não ( ) Sim ( )Não tenho parceiro(a)
Teste rápido de gravidez (resultado e data):
Oferta de contraceptivo durante o processo:

Parecer do profissional, de acordo com a referida avaliação:

( ) Sem critério para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério da
Saúde (considerar desejo da paciente/número de filhos/idade)
( ) Com critério para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério da Saúde
(considerar desejo da paciente/número de filhos/idade) – NÃO GESTANTE
( ) Grupo prioritário - inclusão em protocolo de contraceptivos de longa duração por antecedente clínico
e/ou obstétrico
( ) Grupo não prioritário
( ) Com critério para prosseguir com processo de laqueadura no momento, conforme regras do Ministério da
Saúde (considerar desejo da paciente/número de filhos/idade) – GESTANTE – orientada sobre a importância da
individualização da via de parto conforme condições clínico-obstétricas, não devendo haver indução de via de
parto por cesárea única e exclusivamente por solicitação de laqueadura
( ) Grupo prioritário - inclusão em protocolo de contraceptivos de longa duração por antecedente clínico
e/ou obstétrico
( ) Grupo não prioritário

Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

Observação: Este Termo deve ser preenchido em duas vias originais. A primeira via deve ser arquivada no prontuário da paciente, e a segunda via
deve ser encaminhada à regulação da secretaria municipal de saúde.
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MÉDICO: ESSE DOCUMENTO DEVE SER PREENCHIDO
APÓS AVALIAÇÃO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL.
UBS: CENTRO

TERMO DE DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMININA

Este documento tem o objetivo expressar sua concordância com a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de
trompas ou laqueadura tubária), ciente dos cuidados e dos riscos envolvidos.

Este documento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas tiverem sido esclarecidas. A assinatura no presente documento
representa o seu consentimento para realização da cirurgia e seu comprometimento em seguir as orientações médicas.

Eu, , nascida em ,
(estado civil), portadora da Cédula de Identidade RG nº , inscrita no
CPF/MF sob nº , residente na , Cidade
, Estado , CEP , manifesto o desejo de ser
submetida a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária) por minha livre e espontânea
vontade, a ser realizada.

DECLARO ter sido informada que:

• a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária) é um método
anticoncepcional permanente e consiste na interrupção da continuidade das tubas uterinas, que serão cortadas e/ou amarradas ou
retiradas, impedindo a gravidez.
• existem diferentes técnicas para sua realização, como microlaparotomia (microcesárea), videolaparoscopia, pela
vagina ou por um exame chamado histeroscopia, sendo que, em todas, será feito uso de anestesia, cujos métodos, técnicas e
fármacos são de indicação e responsabilidade exclusiva do médico anestesista.
• existem outras opções de métodos de contracepção reversíveis, como o DIU, implante, anticoncepcionais hormonais
(via oral, injetáveis, adesivos, anel vaginal) além de métodos de barreira como o preservativo e o diafragma.
• há a opção de o meu companheiro realizar a vasectomia como método anticoncepcional definitivo.
• consultei uma equipe multidisciplinar para esclarecimento de minhas dúvidas, de forma a desencorajar a
esterilização precoce.
• embora seja um dos métodos mais efetivos para evitar gravidez, existe um percentual de falha de 2%, que independe
do paciente ou do médico.
• apesar de possível, a reversão desta cirurgia (reconexão das trompas) é difícil, com poucas chances de sucesso e
nem sempre tem cobertura garantida pelos planos de saúde.
• os riscos mais comuns dessa cirurgia são dor, infecção, sangramentos, lesões de órgãos, queimaduras por bisturi
elétrico, seromas, tromboses, sendo excepcional a ocorrência óbito.
• essa cirurgia pode resultar em cicatriz associada ou não a queloide (cicatriz alta em forma de cordão), que
independem da habilidade médica e que ocorrem devido a características pessoais.
• os possíveis efeitos colaterais, a longo prazo, são varizes pélvicas (vasos dilatados ao lado do útero), menopausa
precoce, dores pélvicas, menstruação irregular.
 • Outras observações:
CIENTE de tais informações, DECLARO que:
• Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclareci todas as dúvidas que me
ocorreram, estou satisfeita com as informações recebidas e compreendo o alcance e riscos do tratamento.
• Compreendo que sou livre para não consentir com o procedimento, sem qualquer penalização ou sem prejuízo a meu
cuidado.
• Concordo e autorizo meu médico a: suspender minha cirurgia em caso de intercorrência por ocasião da aplicação do
anestésico, que implique em aumento do risco cirúrgico; realizar, durante minha internação, todos os atos necessários para
preservar minha vida, inclusive transfusão de sangue; modificar a técnica cirúrgica definida, caso ocorra algum fato inesperado,
para o melhor resultado da minha cirurgia.
• Estou ciente de que a presente manifestação de vontade não é um contrato ou uma garantia de sucesso do
procedimento, e isento de responsabilidade o ginecologista-obstetra de eventual recanalização espontânea das trompas, bem
como da eventual ocorrência de nova gravidez.
• Recebi e assinei este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido há mais de 60 (sessenta) dias antes da data prevista
para realização de minha cirurgia.
• Estou ciente de que, a qualquer momento anterior ao procedimento, poderei revogar o consentimento que agora
presto.
• Outras observações:

Após atenta leitura, é de minha vontade autorizar a realização da cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas
ou laqueadura tubária), estando plenamente esclarecida dos benefícios e dos riscos dessa intervenção, bem como assumo a
responsabilidade de cumprir fielmente todas as recomendações feitas pelo médico e sua equipe.

Araçatuba-SP, de de 20 .

Nome legível e assinatura da usuária Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

Nome legível, CPF e assinatura da testemunha1 Nome legível, CPF e assinatura da testemunha 2

Observação: Este Termo deve ser preenchido em duas vias originais, devendo ser todas assinadas pelo médico e pelapaciente. A primeira via deve ser
arquivada no prontuário da paciente, e a segunda via deve ser encaminhada à regulação da secretaria municipal de saúde.
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4 UBS: CENTRO
MÉDICO: ESSE DOCUMENTO DEVE SER PREENCHIDO NA
SEGUNDA MANIFESTAÇÃO DA USUÁRIA, COM NO
MÍNIMO 60 DIAS DE INTERVALO, COM RELAÇÃO À DATA
DE ASSINATURA DO PRIMEIRO TERMO. APÓS
ASSINATURA DO PRESENTE TERMO, PREENCHER GUIA
DE ENCAMINHAMENTO E ENTREGAR PARA ENFERMEIRO

SEGUNDO TERMO DE DECLARAÇÃO E CONSENTIMENTO

INFORMADO PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA

Eu,
, CPF: ,declaro que, decorridos 60 (sessenta) dias ou mais, desde minha manifestação aos
profissionais de saúde desta unidade de saúde sobre desejo de realização de esterilização cirúrgica (laqueadura) voluntária,
mantenho integralmente o mesmo desejo e intenção de ser submetida ao ato cirúrgico.

Araçatuba-SP, de de 20 .

Nome legível e assinatura da usuária Nome legível, n° conselho profissional e assinatura

Nome legível, CPF e assinatura da testemunha1 Nome legível, CPF e assinatura da testemunha 2

Observação: Este Termo deve ser preenchido em duas vias originais, devendo ser todas assinadas pelo médico e pelapaciente. A primeira via deve ser
arquivada no prontuário da paciente, e a segunda via deve ser encaminhada à regulação da secretaria municipal de saúde.