ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PREFEITURA MUNICIPAL DE CIDREIRA

SECRETARIA DE SAÚDE
TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
VASECTOMIA/LAQUEADURA

Paciente:.............................................................................................................
Data de Nascimento:..../....../..................Idade:...................................................
RG:....................................CPF:.........................................................................
Profissão:...........................................................................................................
Endereço:............................................................................................................
Número de filhos:...............................................................................................
Nome do cônjuge:...............................................................................................
Estado Civil:.........................................Sexo:.......................................................
ESF:....................................................................................................................
Telefone:..............................................................................................................

Por este termo em plena capacidade de discernimento manifesto a vontade de submeter-me voluntariamente à
cirurgia de vasectomia ou laqueadura e declaro:

a) Estar ciente das regras do planejamento familiar, sabendo que não será aceita a minha manifestação de
vontade se estiver com incapacidade mental temporária ou permanente.
b) Que fui informado que existem outros métodos alternativos de contracepção a minha disposição. Fui também
informado de que a intervenção de vasectomia ou laqueadura impede a reversão do procedimento.
c) Que para realização dessa intervenção existem várias formas de abordagem cirúrgica: laparoscópica, mini
laparotomia via vaginal e pós cesárea. Que estou ciente de que há probabilidade de o procedimento não ser
possível devido a achados transoperatórios inesperados.
d) Que recebi do médico as orientações sobre os cuidados que devo seguir para alcançar o melhor resultado,
estando ciente de que nessa cirurgia poderão ocorrer complicações intraoperatórias hemorragias e outras;
pós-operatórias: hemorragia, cistites, anemia e infecções, apnéia, trombose e outras. Que deverei informá-lo
imediatamente sobre essas possíveis alterações.
e) Saber que a Laqueadura tubária necessita de anestesia, a qual determina risco de acidente
cardiocirculatório, respiratório e/ou lesão neurológica e que devo submeter-me a consulta pré-anestésica
antes da realização da intervenção: que em toda a intervenção existe um risco excepcional de mortalidade
derivado do ato cirúrgico e situação vital de cada paciente.
f) Que a intervenção cirúrgica dependerá do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
g) Que foi esclarecido ser do meu livre arbítrio a adesão a ser tomada e que poderei desistir de realizar o
procedimento cirúrgico a qualquer momento.

DECLARO que entendi todas as informações e explicações prestadas e que minhas dúvidas
foram plenamente esclarecidas. Concordo com a realização do procedimento acima descrito.
Data:...........................................Assinatura:..................................................................
Assinatura do cônjuge:...................................................................................................
Assinatura do médico:...................................................................................................
Hospital de referência:....................................................................................................