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Laudo para Solicitação de Insumos via Processo Municipal - Prefeitura de Governador Celso Ramos
Nome completo do paciente:

Data de nascimento: Sexo: ( )F ( )M

CNS:

PARA PREENCHIMENTO DO (A) MÉDICO (A) – anexar receita médica

CID (obrigatório):

Tipo de insumo prescrito na receita médica (obrigatório):

FÓRMULAS INFANTIS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES

CRIANÇAS: Assinalar o agravo que justifique o uso do insumo (obrigatório)

Comprometimento do estado nutricional: baixo peso para idade, muito baixo peso para a idade, magreza, baixa estatura para a idade ou
muito baixa estatura para a idade conformes curvas de crescimento da OMS (< escore-z -2)

Fissura lábio palatal ou outras patologias que comprometam a sucção ou deglutição

Alimentação via enteral (sonda ou gastrostomia)

Prematuridade ( 34 semanas) ou gemelaridade com sequelas e/ou comprometimento do estado nutricional

Prematuridade com idade gestacional igual ou inferior a 28 semanas

Doença materna que contra indique a amamentação: malformações e neoplasias de mama; doença psiquiátrica grave; infecção por HIV;
infecção por HTLV 1 e 2; tratamento de quimioterapia ou radioterapia; utilização de medicamentos ou outras substâncias que contra
indiquem a amamentação (necessário laudo médico da mãe para comprovação)

Regurgitação e/ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

Intolerância à lactose

Alergia à proteína de soja

Suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) (IgE mediada ou não IgE mediada)

ADULTOS E IDOSOS: Assinalar o agravo que justifique o uso do insumo (obrigatório)

Comprometimento do estado nutricional: adultos abaixo do peso (IMC 18,5 kg/m²), idosos com baixo peso (< 22 kg/m²), circunferência da panturrilha
< 31 cm ou % de adequação da circunferência do braço < 90%

Paciente pós-bariátrico

Paciente em processo de recuperação de traumas e cicatrizações de feridas

Paciente com disfagia

FRALDA GERIÁTRICA (obrigatório)

Incontinência urinária e/ou fecal

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Data: ____/_____/_______ Assinatura e carimbo do (a) médico (a)

PARA PREENCHIMENTO DO (A) NUTRICIONISTA

Peso:

Estatura:

IMC:

Diagnóstico nutricional:

NEE – Kcal:

Tipo de insumo prescrito:

Quantidade ao mês:

Data: ____/_____/_______ Assinatura e carimbo do (a) nutricionista

PARA PREENCHIMENTO DO (A) ASSISTENTE SOCIAL

Endereço do paciente:

Município de residência:

Data para retirada do insumo:

Último prazo para recebimento do insumo:

Parecer social:
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Data: ____/_____/_______ Assinatura e carimbo do (a) assistente social

Orientações para solicitação de fórmula infantil ou suplemento alimentar

O (a) Médico (a) da Saúde da Família ou Pediatra da rede pública do município de Governador Celso Ramos deve
preencher o presente Laudo para Solicitação de Insumos assinalando o agravo que justifique o uso do insumo,
anexando a receita médica correspondente. O profissional deve fazer um encaminhamento via regulação (SISREG III)
para o (a) Nutricionista do município inserindo como o motivo do encaminhamento “fórmula infantil” ou “suplemento
alimentar”. A consulta para o (a) nutricionista será agendada toda segunda-feira. No mesmo dia, o paciente fará uma
entrevista com o (a) Assistente Social para abertura do processo municipal.

Orientações para solicitação de fraldas geriátricas

O (a) Médico (a) da Saúde da Família da rede pública do município de Governador Celso Ramos deve preencher o
presente Laudo para Solicitação de Insumos assinalando o agravo que justifique o uso do insumo, anexando a receita
médica correspondente. Para abertura do Processo Municipal, o paciente ou responsável deve agendar a entrevista
com Assistente Social na sede da Equipe Multidisciplinar de Saúde em Calheiros, por telefone (48) 3039-7598 ou via
WhatsApp (48) 991676397.

Documentos para abertura de Processo Municipal com Assistente Social

- Receita Médica e Laudo para solicitação de insumos preenchido pelo (a) Médico (a) da Saúde da Família ou Pediatra
e Nutricionista da rede pública do município de Governador Celso Ramos
- Cartão nacional do SUS (CNS)
- RG e CPF do paciente ou responsável pelo paciente
- Certidão de nascimento (somente crianças)
- Comprovante de residência no nome do solicitante ou declaração