TERMO DE COMPROMISSO E ADESÃO COLETIVO EMPRESARIAL -

ESTADUAL UNIMED TOP

TERMOPJCE16003 – UNIMED TOP

UNIMED CONSELHEIRO LAFAIETE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA .

CNPJ 21.839.519/0001-38 - Inscrição Estadual: Isenta - Número do registro na ANS: 34570-9
CONTRATANTE: VALLOUREC TUBOS DO BRASIL LTDA CONTRATADA: UNIMED CL
01. DADOS DO TITULAR
Nome: Cartão Nacional de Saúde (CNS):
CPF: Estado civil: Data nascimento: Sexo: Telefone:
Endereço(av.,rua,praça): CEP:
Nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF:
Filiação (nome da mãe): E-mail:
03. DADOS DO(S) DEPENDENTE(S):
Nome Sexo Nome da mãe CPF Data nascimento CNS Parentesco

04. DESCRIÇÃO DO PRODUTO

PRODUTO COBERTURA ABRANGÊNCIA COPARTICIPAÇÃO
VALORES FIXOS QUE SERÃO COBRADOS PELA
UNIMED TOP ESTADUAL AMBULATORIAL+HOSPITALAR+OBSTETRÍCIA ESTADUAL REALIZAÇÃO DE EXAME/PROCEDIMENTO DE
ACORDO COM TABELA NEGOCIADA E
DISPONIBILIZADA PELA CONTRANTE
05. CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO (Marque com “X” sua opção)
ACOMODAÇÃO SEGMENTAÇÃO ABRANGÊNCIA REGISTRO ANS
( ) ENFERMARIA AMBULATORIAL+HOSPITALAR+OBSTETRÍCIA ESTADUAL 455.897/07-9
( ) APARTAMENTO AMBULATORIAL+HOSPITALAR+OBSTETRÍCIA ESTADUAL 455.896/07-1
06. DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO TITULAR
Os serviços contratados serão prestados sem exigência do cumprimento de prazos de carências previstos em lei, desde que a inclusão do titular e seus dependentes ocorra no
prazo máximo de 30 (trinta) dias contados:
1- Da data de admissão de novo empregado; 5- Da data constante do termo de concessão da guarda menor de 12 anos;
2- Da data do casamento ou união estável; 6- Da data de aniversário do dependente que se tornar agregado;
3- Da data do nascimento do filho; 7- Da data do desligamento da empresa em função da aposentadoria;
4- Da data constante na certidão de adoção de filho menor de 12 anos; 8- Da data do desligamento da empresa em função da demissão.
Obs.: Para os itens 6 a 8 será necessário o preenchimento de novo termo de adesão.
O empregado e seus dependentes que aderirem ao plano de saúde fora destes prazos estarão sujeitos ao cumprimento das carências a seguir especificadas, que serão contadas a
partir da data de adesão ao plano:
1- 24 (vinte e quatro) horas para acidentes pessoais;
2- 30 (trinta) dias para consultas, sessões com nutricionista, sessões com fonoaudiólogo, sessões de terapia ocupacional, sessões de psicologia e psicoterapia de crise, exames de
laboratório, exames radiológicos sem contraste e exames de diagnose;
3- 180 (cento e oitenta) dias para acupuntura, angiografia, arteriografia, colangiopancreatografia retrógrada, colonoscopia, diálise, hemodiálise, ecocardiograma, fisioterapia,
hemodinâmica, holter, teste ergométrico, eletroneuromiografia, laparoscopia diagnóstica, mapeamento cerebral, polissonografia, procedimentos de reabilitação física,
quimioterapia, radiologia intervencionista, radioterapia, ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, ultrassonografia;
4- 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos clínicos e cirúrgicos, realizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial e demais internações e coberturas previstas no Contrato;
5- 180 (cento e oitenta) dias para troca de acomodação de Enfermaria para Apartamento;
6- 300 (trezentos) dias para parto a termo.

1- Estou inteiramente de acordo com todos os termos deste documento, declarando, nesta oportunidade, que li, discuti e me informei sobre as condições;
2- Na hipótese da inclusão de dependente(s) meu(s) que seja(m) menor(es) de 12 anos, AUTORIZO a Unimed Conselheiro Lafaiete a realizar o tratamento de dados pessoais do(s)
menor(es), em conformidade com as prescrições da Lei n. 13.709/18 (LGPD).
3- Comprometo-me a efetuar os pagamentos das mensalidades sob minha responsabilidade e autorizo os descontos, em folha de pagamento, nos valores consignados, por
beneficiário cadastrado, conforme minha opção. Os eventuais valores de coparticipação deverão ser pagos da mesma forma que as mensalidades;
4- Havendo inclusão de novos dependentes será alterado o valor total da mensalidade conforme faixa etária;
5- Reconheço expressamente e autorizo a CONTRATANTE como única parte legítima para negociar qualquer alteração ou modificação prevista no contrato principal e seus
aditivos, bem como o reajuste de mensalidades, independentemente de autorização assemblear;
6- Estou ciente que o reajuste das mensalidades e coparticipações será sempre na data de aniversário do contrato principal;
7- A correção anual a ser aplicada, considerar-se-á o índice de utilização do período de 12 (doze) meses imediatamente anteriores a correção;
8- Na hipótese de rescisão, por qualquer motivo e qualquer circunstância, devolverei a CONTRATANTE as carteiras de identificação que me foram fornecidas;
9- Estou ciente que poderei usufruir dos serviços médicos 3 (dias) úteis após a data da assinatura deste termo de adesão.

Assinatura do Titular ou responsável

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