Prudential do Brasil Vida em Grupo

CNPJ 21.986.074/0001-19

CENTRAL DE ATENDIMENTO: SAC: OUVIDORIA:

0800 730 0011 0800 730 0012 0800 200 1020
(segunda a sexta-feira, das 8h às 20h,
exceto feriados) ACESSE:
0800 730 0013
Assistência Funeral – 24h) (deficiência auditiva ou de fala, 24h) www.prudentialdobrasil.com.br

DESIGNAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS – VG/AP

Inclusão Alteração
Estipulante: TECHNIPFMC Nº do contrato:
Subestipulante: Nº do subcontrato:
Nome do segurado: Matrícula:
CPF: Admissão: Data de nascimento: / /
Sexo: Feminino Masculino Início de vigência: / / Estado civil:

Dados dos beneficiários

Nome completo Relacionamento Nacionalidade % Distribuição Data de nascimento

Na ausência de beneficiários indicados ou, se por algum motivo, será sempre o segurado titular, conforme disposto nas
não prevalecer a indicação que for feita, a indenização será condições gerais.
paga nos termos da legislação em vigor na data do sinistro;
atualmente, conforme artigo 792 do Código Civil Brasileiro. Obs.1: preencher e assinar de próprio punho. Os maiores de
14 anos e menores de 18 anos deverão ser representados
A indicação de beneficiários é de livre escolha do segurado, ou assistidos, em conformidade com a legislação vigente
que poderá fazer inclusões, alterações ou exclusões de (artigo 1.634 - VII e artigo 1.747-I do Código Civil), devendo a
beneficiários a qualquer tempo, mediante solicitação por proposta ser assinada em conjunto com um dos pais ou com
escrito, que deverá ser mantida em poder do estipulante e o responsável, conforme o caso.
encaminhada à seguradora para regulação do sinistro.
Obs.2: caso o segurado titular não saiba ler nem escrever, o
O beneficiário do segurado dependente, quando contratadas instrumento poderá ser assinado a rogo e subscrito por duas
as garantias suplementares inclusão de cônjuge e/ou filhos, testemunhas (artigo 595 do Código Civil Brasileiro).

Declaração: Declaro que os beneficiários deste seguro são os definidos neste documento, ficando revogada e sem nenhum
valor a designação constante no contrato ou em indicações anteriores à presente.
Local e data Assinatura

Prudential do Brasil Vida em Grupo – CNPJ 21.986.074/0001-19 – Avenida Paulista, 2.064, conjuntos 51 e 52, 5º pavimento. Bairro Bela Vista, São Paulo – SP. CEP 01310-928. VGOP0002 V1 – Designação de Beneficiários – Página 1/1
Processo Susep nº: VG: 10.004985/99-18 | APC: 15414.900004/2016-71.
 Bradesco Saúde Coletivo Empresarial Compulsório
Cartão-Proposta de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar

Companhia Seguradora CNPJ Registro na ANS: Tip Cia Contrato Subfatura

Bradesco Saúde S.A. 92.693.118/0001-60 005711 o3
Nome da empresa estipulante/subestipulante

1. Dados do Titular
Nome Data de nascimento CNS (Carteira Nacional de Saúde)

DNV RIC (Registro de Matrícula funcional CPF PIS/PASEP Natureza da Identificação (RGI,CNH, etc)
(Declaração de Identificação Civil)
Nascido Vivo)
Nº do Documento Órgão expedidor Nome do País Expedidor Data de Expedição Data de admissão

Sexo 1 - Masculino Estado civil 1 - Solteiro 3 - Viúvo Cargo / Ocupação Matrícula especial Data de início de vigência
2 - Feminino 2 - Casado 4 - Outros
Nome do responsável (se Titular menor de idade) Nome da Mãe

2. Endereço residencial do titular (para correspondência)

Logradouro (Rua, Avenida, Praça, etc.) nº e complemento (andar, sala, apto., etc.)

Bairro Telefone Cidade UF CEP

3. Dados da Conta
Banco (Nº) Agência ( Cód/Dig) Conta (Número/Dígito) Tipo de conta 0 – Conta Corrente Individual 2 – Conta Poupança
Individual 1 – Conta Corrente Conjunta 3 – Conta
Poupança Conjunta
4. Dados do plano
Código do Plano Código da Região Nome da Região Código da localidade do livro

5. Dados de angariação Legenda para preenchimento do campo “5. Dependentes”

Cód. angariador na Cia Data de angariação Sexo Estado civil Parentesco
1 - Masculino 1 – Solteiro 2 – Casado 1 – Cônjuge 2 – Filho(a) 3 – Mãe 4 – Pai
2 - Feminino 3 – Viúvo 4 – Outros 5 - Sogro 6 - Sogra 7 – Tutelado(a) 8 - Outros
6. Dependentes
Cód. Nome do Dependente 01 CPF Data de nascimento

Mat. Especial Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 01
de Dependente conforme
01
código
acima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 02 CPF Data de nascimento

Mat. Especial Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 02
de Dependente conforme
02 códigoacima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 03 CPF Data de nascimento

Mat. Especial Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 03
de Dependente conforme
03 códigoacima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 04 CPF Data de nascimento

Mat. Especial Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 04
de Dependente conforme
04 códigoacima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 05 CPF Data de nascimento

Mat. Especial Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 04
de Dependente conforme
05 códigoacima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) RIC (Registro de Identificação Civil)

FEVEREIRO/2012 Pág. 1 / 2 CÓD. FORM. ELETR. 0637

 Bradesco Saúde Coletivo Empresarial Compulsório
Cartão-Proposta de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar.

Companhia Seguradora
CNPJ Registro na ANS:
Bradesco Saúde S.A.
92.693.118/0001-60 005711

7. Declaração do Proponente
Pelo presente, autorizo a inclusão do
meu nome e de meus dependentes na apólice de
Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência
Médico-Hospitalar solicitada à Bradesco Saúde
pelo estipulante mencionado, a quem concedo o
direito de agir em meu nome e no de meus
dependentes, no cumprimento ou alteração de
todas as cláusulas das Condições Gerais da
referida apólice, devendo todas as comunicações
ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados
diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim,
fica investido nos poderes de representação.
Assumo a responsabilidade por todas
as declarações feitas neste Cartão-Proposta,
inclusive as que estão impressas. Declaro ter
ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil
Brasileiro, o qual dispõe “se o Segurado por si ou
seu representante fizer declarações inexatas ou
omitir circunstâncias que possam influir na
aceitação da proposta ou na taxa do prêmio,
perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado
ao prêmio vencido.”
Estou ciente de que a Seguradora
poderá utilizar de todos os meios de prova em
direito admitidos, para elucidar os eventos
médico- hospitalares relacionados a este seguro,
autorizando os prestadores de serviços a fornecer
as informações necessárias, ao médico indicado
pela seguradora.
Tenho conhecimento de que o
Departamento de Recursos Humanos de minha
empresa (estipulante) está apto a prestar-me
esclarecimentos a respeito deste seguro, inclusive
quanto às regras para utilização do plano, para
inclusões fora do prazo, opções de aumento de
cobertura, se assim estiverem previstos no
contrato.
Declaro, ainda, que o produto acima está
sendo adquirido por livre e espontânea vontade,
por ser de meu interesse, sem qualquer vinculação
com outro produto, serviço ou operação
disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A e demais
sociedades pertencentes ao mesmo grupo
econômico, aos seus respectivos clientes e
usuários de seus serviços.

Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais deste seguro, que se encontra em
poder do estipulante, bem como do Manual de Orientação para contratação de Planos de Saúde
(MPS) - Médico Hospitalar (anexo).

Local e Data: Assinatura do proponente:

, de de

Em caso de dúvidas referentes ao seguro contratado, entre em contato com a Central de

Relacionamento com Cliente pelo telefone 0800 701 2700.
Para elogios, sugestões ou reclamações, ligue para o SAC pelo telefone 0800 727 9966. A Bradesco
Saúde ainda disponibiliza uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone 0800 701 2708.
FEVEREIRO/2012 Pág. 2 / 2 CÓD. FORM. ELETR. 0637

Operadora: Bradesco Saúde S/A

 Bradesco Dental Empresarial Compulsório
Cartão-Proposta de Contrato de Operações de Plano Privado
de Assistência à Saúde – Plano Odontológico

Operadora CNPJ Registro na ANS: Tipo Cia Contrato Subfatura

Odontoprev S.A 58.119.199/0001-51 30194-9 3 5 92444

Nome da empresa contratante/subcontratante

1. Dados do Titular
Nome Data de nascimento

CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de nascido RIC (Registro de Matrícula funcional CPF PIS/PASEP Natureza da Identificação
Vivo) Identificação Civil) (RGI,CNH, etc)

Nº do Documento Órgão expedidor Nome do País Expedidor Data de Expedição Data de admissão

Sexo 1 - Masculino Estado civil 1 - Solteiro 3 - Viúvo Cargo / Ocupação Matrícula especial Data de início de vigência
2 - Feminino 2 - Casado 4 - Outros

Nome do responsável (se Titular menor de idade) Nome da Mãe

2. Titular Inativo
Situação 1 - Demitido Data do Cancelamento
2 - Aposentado
3. Endereço residencial do titular (para correspondência)
Logradouro (Rua, Avenida, Praça, etc.) nº e complemento (andar, sala, apto., etc.)

Bairro Telefone Cidade UF CEP

4. Dados da Conta
Banco (Nº) Agência ( Cód/Dig) Conta (Número/Dígito) Tipo de conta 0 – Conta Corrente Individual 2 – Conta Poupança Individual
1 – Conta Corrente Conjunta 3 – Conta Poupança Conjunta
5. Dados do plano
Código do Plano Código da Região Nome da Região Código da localidade do livro

6. Dados de angariação Legenda para preenchimento do campo “6. Dependentes”

Cód. angariador na Cia Data de angariação Sexo Estado civil Parentesco
1 - Masculino 1 – Solteiro 2 – Casado 1 – Cônjuge 2 – Filho(a) 3 – Mãe 4 – Pai
2 - Feminino 3 – Viúvo 4 – Outros 5 - Sogro 6 - Sogra 7 – Tutelado(a) 8 - Outros
7. Dependentes
Cód. Nome do Dependente 01 CPF Data de nascimento

Mat. Especial de Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 01
Dependente conforme código
01 acima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) – para dep nascidos em 2010 RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 02 CPF Data de nascimento

Mat. Especial de Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 02
Dependente conforme código
02
acima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) – para dep nascidos em 2010 RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 03 CPF Data de nascimento

Mat. Especial de Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 03
Dependente conforme código
03
acima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) – para dep nascidos em 2010 RIC (Registro de Identificação Civil)

Cód. Nome do Dependente 04 CPF Data de nascimento

Mat. Especial de Preencher Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Dependente 04
Dependente conforme código
04
acima
CNS (Carteira Nacional de Saúde) DNV (Declaração de Nascido Vivo) – para dep nascidos em 2010 RIC (Registro de Identificação Civil)

JUNHO/2012 Pág. 1 / 2 CÓD. FORM. ELETR. 0638

 Bradesco Dental Empresarial Compulsório
Cartão-Proposta de Contrato de Operações de Plano Privado
de Assistência à Saúde – Plano Odontológico
Operadora CNPJ Registro na ANS:
Odontoprev S.A. 30194-9
58.119.199/0001-51

8. Declaração do Beneficiário

Pelo presente, autorizo a minha inclusão,
bem como de meus dependentes no Contrato de
Operação de Plano Privado de Assistência
Odontológica (Plano Coletivo), firmado pelo
contratante mencionado, a quem concedo o direito
de agir em meu nome e no de meus dependentes,
no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas
das Condições Gerais do referido Contrato,
devendo todas as comunicações ou avisos
inerentes ao contrato serem encaminhados
diretamente ao aludido contratante que, para tal
fim, fica investido nos poderes de representação.
Assumo a responsabilidade por todas
as declarações feitas neste Termo de Opção,
inclusive as que estão impressas.
Estou ciente de que a Operadora
poderá utilizar de todos os meios de prova
em direito admitidos para elucidar os eventos
odontológicos relacionados a este contrato,
autorizando o fornecimento das informações
necessárias ao dentista indicado pelo
Operadora.
Estou ciente, também, de que tanto eu
como meus dependentes poderemos ser
convocados a qualquer momento, para nos
submetermos a exames de auditoria odontológica,
em consultórios indicados pela Operadora, sem que
eu tenha de arcar com o ônus financeiro desse
atendimento, tendo tal convocação o caráter de
obrigatoriedade.
Tenho conhecimento de que o
Departamento de Recursos Humanos de minha
empresa (contratante) está apto a prestar-me
esclarecimentos a respeito das Condições Gerais
do Contrato, inclusive quanto ás regras para
utilização do plano, para inclusões fora do prazo,
opções de aumento de cobertura, se assim
estiverem previstos.
Declaro, ainda, que a presente opção é
feita de livre e espontânea vontade, por ser de meu
interesse, sem qualquer vinculação com outro
produto, serviço ou operação disponibilizados pelo
Banco Bradesco S.A e demais sociedades
pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos
seus respectivos clientes e usuários de seus
serviços.

Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo, que se
encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de Planos
de Saúde (MPS) - Odontológico (anexo).

Local e Data: Assinatura do titular:

, de de

Em caso de dúvidas referentes ao plano contratado, entre em contato com a Central de Relacionamento
com Cliente pelo telefone 0800 701 2700.
Para elogios, sugestões ou reclamações, ligue para o SAC pelo telefone 0800 727 9966.
Disponibilizamos uma Central de Atendimento ao Surdo pelo telefone 0800 701 2708.

JUNHO/2012 Pág. 2 / 2 CÓD. FORM. ELETR. 0638

 Canais de Atendimento

Confiram os pontos de contato e canais de comunicação disponíveis:

 E-mail: atendimento.celula02RJ@willistowerswatson.com

 Açu, Campos, Spoolbase e Vitória: Priscilla Almeida - (11) 4505-6403

 Eco Sapucaí e Tech Center: Tamires Silva - (21) 2122-6711 / Karina Mallet – (21) 2223-7522

 Parque Fabril e Fassub: Rafaella Carvalho - (21) 2122-3532

 Macaé: Nathália Monteiro - (21) 2223-7445

ATENÇÃO:
Em função da LGPD (Lei Geral da Proteção de Dados) informamos que todos os dados contidos nos
Formulários de Inclusão para o Benefício de Assistência Médica, Odontológica, Vida e Previdênciário
são compartilhados com a Seguradora/Operadora, visando somente o cadastro do benefício. Da mesma
forma, no decorrer do contrato dados pessoais podem ser acessados para gestão de utilização.

Declaro estar ciente de todas as informações acima.

Assinatura:

Data:

TechnipFMC plc is registered in England and Wales (Company No. 09909709), with registered offices at One St. Paul’s Churchyard, London, EC4M 8AP.