Visualizarpdf Part 1

Proposta de Contratação Online (RN n.
º 413 da ANS)
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
PRODUTO
Operadora: ASSIM SAÚDE Plano: ASSIM MAX QC Código ANS: 483.898/19-0
Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO
rio
Área de atuação: RIO DE JANEIRO / SÃO GONÇALO / DUQUE DE CAXIAS / MESQUITA / NITERÓI
Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO
VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE
Início da vigência: 20/08/2023 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: ABRE
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Sexo: Masculino
Nome Completo: Robson Dias da Silva
Endereço: do Rio Pequeno, 638 Jacarepaguá CASA 2

isó RG: 0115469546
Data de Nascimento: 09/01/1980
CEP: 22723-195
Cidade / UF: Rio de Janeiro / RJ CPF: 05237856748
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Marina Dias da Silva Telefone de Contato: 21996082709
E-mail: robsonmeguinha@gmail.com Telefone de Contato: -

ov
Estado civil: Casado(a)
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: - Condição de carência: 309 - Novos Beneficiários Assim Max
EQUIPE DE VENDA
Nome da corretora: CRUCIAL CORRETORA DE SEGUROS CNPJ da corretora: 32320266000108

Pr
Nome supervisor: Tony Ricardo de Araujo CPF do supervisor: 00558067751
Nome do corretor: Anderson Gregorio Freitas Souza CPF do corretor: 13141906793
Data: 08/08/2023 Assinatura do corretor: 08/08/2023 17:55 177.12.50.145
ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO
Local e Data: Rio de Janeiro 18/07/2023 Assinatura: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116
Pág. 1 / 31
Proposta de Contratação Online (RN n.º 413 da ANS)
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO
RESUMO
Valor do plano contratado: R$ 359,61 / MÊS
Idade Valor
Valor da taxa associativa: R$ 5,00 / MÊS
Titular 43 R$ 359,61
rio
Total da cobrança mensal: R$ 364,61 / MÊS
Dependente 1 - -
O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma
Dependente 2 - - cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (i) anual, no
aniversário do contrato principal, por aplicação do índice de sinistralidade; (ii)
Dependente 3 - - por mudança de faixa etária, conforme tabela constante clausula 9 nas
condições gerais do contrato (iii) em outras hipóteses, desde que em
Dependente 4 - - conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.
Dependente 5 - - ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja

reajuste anual do contrato coletivo principal de plano de saúde ou mudança
Dependente 6 - - de faixa até a data da vigência, observado o disposto no item 9 das condições
gerais do contrato, desta proposta.
Dependente 7
VENCIMENTO MENSAL
-
Todo dia 20 de cada mês.

-
isó
COBRANÇA
Boleto bancário
Atenção: Estou ciente que receberei no e- mail indicado nesta Proposta o boleto bancário de cobrança. Atenção: a Administradora de
Benefícios disponibiliza em seu site http://abplus.com.br/ o boleto bancário para pagamento do benefício.
ov
Após a aceitação desta proposta de adesão, a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA diretamente do proponente
Titular ou do seu representante legal/financeiro, através de boleto bancário correspondente, de acordo com os valores aqui definidos.
TAXA DE ANGARIAÇÃO
Eventuais valores cobrados neste ato pelo Profissional Corretor de Planos de Saúde decorrem da relação direta entre Corretor e
Proponente , por conta da intermediação do beneficiário e NÃO refletem o valor do benefício contratado, muito menos é
destinado ou detém ingerência desta Administradora de Benefícios . Estando ambos cientes, Corretor e Proponente Titular que,
Pr
em caso de não aceitação desta proposta pela Administradora de Benefícios, tal valor deverá ser integralmente devolvido pelo
profissional corretor ao proponente titular.
Atenção: O pagamento do valor mencionado não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade e das
demais cobranças mensais do benefício, as quais serão pagas diretamente à administradora de benefícios, através de boleto bancário
cujo primeiro vencimento se dá na data de início de vigência aqui escolhida pelo beneficiário e darão direito às coberturas decorrentes
desta proposta.
Assinatura do Corretor: 177.12.50.145 Assinatura do Titular: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116
Pág. 2 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Operadora: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA

CNPJ: 31925548000176
Nº de registro na ANS: 30.922-2
Site: assim.com.br
rio
Tel.: 08007239797
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular- se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
isó
contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES
É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
estabelecidos pela Lei nº participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
9.656/1998: 24h para mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
urgência/emergência, até 300 celebração do contrato coletivo ou de sua
ov
dias para parto a termo e até 180 vinculação a pessoa jurídica contratante.
dias para demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
CARÊNCIA
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da
Pr
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante

e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
Pág. 3 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com menos de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
rio
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
isó
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade
paga ao plano privado de assistência à saúde para que
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de
planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT)
Agravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

ou
Temporária (CPT) ou Agravo, independente

pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
ov
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
ANS para aplicação de reajuste anual, mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exceto para os de cobertura contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
exclusivamente odontológica que contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devem ter cláusula clara elegendo um devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
índice de preços divulgado por ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
Pr
REAJUSTE instituição externa. A variação da que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
mensalidade por mudança de faixa celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
etária é o aumento decorrente de ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
alteração de idade do beneficiário, prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
segundo faixas e percentuais de reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
variação dispostos em contrato e mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
atendendo a RN 63/2003. alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
Pág. 4 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
rio
pela ANS.
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.
Nos planos individuais ou familiares a Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
rescisão ou suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
unilateral por parte da Operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
somente pode ocorrer em duas hipóteses: beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
RESCISÃO
mensalidade por período superior a somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
E/OU isó
sessenta dias, consecutivos ou não, nos e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
contrato, desde que o beneficiário seja pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
comprovadamente notificado até o 50º suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
dia de inadimplência. ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.
ov
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
Pr
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Pág. 5 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
rio
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial isó

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.
Abrangência geográfica
ov
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.
Pr
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Pág. 6 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
rio
estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar- se- á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

isó
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução
Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ov
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
Pr
Pág. 7 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para Contratação de Planos
de Saúde (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estou ciente e concordo com:
1. Este instrumento é minha Proposta de Adesão ao contrato de plano de saúdem coletivo por adesão (o benefício), celebrados entre a
ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e o GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA (a Operadora), e
destinado à população que mantenha vínculo com a minha Entidade, que é Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta Proposta;
rio
2. A aceitação da Proposta de Adesão depende da comprovação de vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios
desse vínculo serão entregues ao angariador, no ato da assinatura desta, para que a idoneidade deles seja conferida pela Administradora
de Benefícios até o início da vigência escolhida, indicada na página 1 desta Proposta, podendo a mesma ser recusada em razão da falta
de elegibilidade. Em caso de recusa desta proposta de Adesão, a taxa de angariação será devolvida integralmente pelo angariador;
3. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidas por mim e por meu(s) dependente(s), sabendo que a omissão ou
fornecimento de dados incorretos, que possam influir na aceitação e continuidade dessa Proposta ou no valor mensal dos benefícios,
acarretarão na perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), independente de toda e qualquer
circunstância ainda que verificados após a implantação do contrato, visto que estarão configuradas as irregularidades nas informações
prestadas;
isó
4. O benefício do plano de saúde, decorrente da aceitação desta Proposta, terá início na data indicada no campo Início de Vigência,
constante na página 1 da presente, quando eu e meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados Beneficiários;
5. Assumindo a condição de Beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim
como o(s) meu(s) Beneficiário(s) dependente(s), perante à Operadora e outros órgãos, em especial a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), no cumprimento e/ou alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;
6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1 desta proposta está de acordo com o período de adesão e não se confunde com
a vigência do contrato coletivo entre a Administradora de Benefícios e a Operadora;
7. Os beneficiários receberão o cartão de identificação personalizado do seu plano de saúde, no prazo de até 30 dias a contar da data de
vigência. O não recebimento da carteira não impede a utilização do plano na rede própria da operadora, eis que o mesmo poderá ser
utilizado através do código do usuário acompanhado do documento de identidade e mensalidade quitada. O código do usuário poderá ser
obtido junto à Administradora de Benefícios, e requerida segunda via, através do site http://abplus.com.br/ ou atendimento telefônico:;
ov
8. Poderei, assim como meu(s) Beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados
da Operadora, respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade;
9. Estou ciente que somente poderei usar o sistema de reembolso nos casos de urgência e emergência exclusivamente na área de
abrangência deste contrato, mediante a inexistência de rede credenciada, respeitando os limites das condições contratadas de cada
plano, conforme informado no manual de orientação do beneficiário, sendo certo que o valor do reembolso de despesas médicas não
será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas;
10. Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes,
instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID- 10) , da Organização Mundial da Saúde (OMS),
observadas as condições gerais deste(s) benefício(s) ;
Pr
11. As coberturas excluídas do benefício do plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98, e as não incluídas no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ;
12. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de
carências, deve- se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a legislação em vigor e,
se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;
Pág. 8 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
PRAZOS DE CARÊNCIA
CARÊNCIA CONTRATUAL COBERTURAS, SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
24 (vinte e quatro) horas* Acidentes pessoais, urgência e emergência
rio
30 (trinta) dias* Consultas e exames/procedimentos básicos de diagnóstico e terapia
180 (cento e oitenta) dias* Consultas Psiquiátricas e Psicoterapia de crise, Exames/procedimentos especiais de diagnóstico e terapia; Cirurgias ambulatoriais e internações
clínicas ou cirúrgicas; Exames/procedimentos que não estejam relacionados anteriormente e não estejam excluídos de cobertura; Procedimentos
incluídos no Rol de Procedimentos editado pela ANS a partir da RN 167/2008 e suas atualizações; Radiologia com intervencionista genética,
mapeamento cerebral, órtese, prótese, radioterapia /oncologia e terapia ocupacional
300 (trezentos) dias* Parto a termo
*Todos os períodos são contados a partir da vigência
13. Havendo na Declaração de Saúde a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial
isó
Temporária (CPT) , a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início da vigência do benefício, a
suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) , leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s)
doença(s) ou à(a) lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) ;
14. A realização de (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia
Operadora;
15. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página
da
1 desta Proposta Contratual, assim como a área de atuação;
16. Devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, perda de elegibilidade ou pedido de minha exclusão do
contrato;
17. A Administradora de Benefícios enviará periodicamente o boleto bancário, ou um carnê de boletos, para o pagamento das mensalidades. Caso ocorra qualquer
extravio do boleto/carnê, a segunda via deverá ser solicitada, sempre 20 dias antes do vencimento para que não haja ônus;
A segunda via poderá ser emitida pelo site http://abplus.com.br/, no Portal do Cliente, ou solicitada através do atendimento da Administradora de Benefícios, através
ov
do telefone: ;
18. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do(s) benefício(s) será aquela indicada na “Informações sobre o pagamento” desta Proposta, e o atraso no
pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 1% (um por
cento) sobre o valor total do(s) benefício(s) ;
19. O não pagamento da mensalidade na data do vencimento acarretará a SUSPENSÃO automática do benefício, independente de notificação, cuja utilização
somente será restabelecida a partir do 5º (quinto) dia útil da efetiva quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados. A Administradora
de Benefícios poderá realizar a cobrança de forma direta ou indireta (através de terceiros), caso haja pendência financeira de pagamento do Benefício, através de
Ligações Telefônicas, WhatsApp, Torpedo SMS, Emails, Aviso de Cobrança, ou qualquer outro meio legal existente;
20. Em caso de inadimplência por prazo superior a 30 (trinta) dias corridos ou não, a contar do primeiro mês de atraso, observando o período dos últimos 12 (doze)
meses, o contrato será CANCELADO, independente de notificação, com a consequente exclusão do Titular e seus dependentes;
Pr
21. Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da quitação dos débitos anteriores que provocaram o
cancelamento, bem como a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais independente do período anterior do Beneficiário no contrato
estipulado pela Administradora de Benefícios (por se tratar de nova adesão), sem prejuízo de verificação de elegibilidade junto à Entidade Classe conveniada;
CLÁUSULA ÚNICA - REEMBOLSO: Conforme Entendimento nº 8/17 da DIFIS, e o previstos no Art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98, será realizado o reembolso nos
limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível
a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada à Operadora de Planos de
Saúde.
Pág. 9 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
22. Ressalta- se que o referido cancelamento por inadimplência não exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas,
inclusive os valores de coparticipação, a contar da data do seu vencimento, podendo a Administradora de Benefícios adotar as medidas
acima mencionadas para a cobrança dos valores em aberto, acarretando, inclusive, o envio e registro das informações do Beneficiário
Titular/Responsável Financeiro, ou de seu responsável legal, junto aos órgãos de serviço de proteção ao crédito - SPC e SERASA;
23. Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação
rio
do(s) Beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s)
benefício(s), incluindo por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;
24. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam
da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente
diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s) ;
25. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade),
que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso das novas tecnologias, a cada 12 meses após a data de
assinatura do contrato coletivo entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, no mês de julho de cada ano, independentemente
da data de minha adesão ao(s) benefício(s); (II) reajuste por mudança de faixa etária , que ocorre quando o Beneficiário completa uma
idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não
FAIXA ETÁRIA
Até 18 anos
isó
se aplica ao benefício do plano de assistência odontológica, independentemente de sua contratação; e (III) reajuste(s) em outra(s)
hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ;
% Aumento
0,00%
de 19 até 23 35,79%
de 24 até 28 9,99%
de 29 até 33 9,00%
de 34 até 38 1,50%
ov
de 39 até 43 5,00%
de 44 até 48 41,70%
de 49 até 53 35,00%
de 54 até 58 20,00%
mais de 59 anos 50,60%

Pr
26. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos
complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;
27. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de
Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;
28. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
Pág. 10 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO
1. Declaro que as informações prestadas nesta Proposta Contratual são verdadeiras e Completas e que não foram omitidas
circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como
estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em legislação específica, se forem constatados
dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou denúncia do contrato;
2. Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da operadora - assim.com.br e também no aplicativo para celular;
rio
3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras;
4. Declaro ciência de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar os valores em aberto das contraprestações, bem como
aqueles correspondentes à minha coparticipação e de meus dependentes;
5. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as
suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes
caracterizados nos termos da Lei no 9.656/98, como urgência e emergência, a partir e 24 horas de vigência contratual, e que, após os
esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 01 desta proposta.
isó
Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta Contratual, declaro que de livre e
espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicado(as) nas páginas 2 desta
Proposta, ao benefício.
Declaro que o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS)" foi apresentado antes da assinatura da presente
"Proposta Contratual", bem como estou ciente de que cartões de identificação do(s) beneficiário(s), a lista de prestadores médico-
hospitalares e o "Guia de Leitura Contratual (GLC)" serão enviados tão logo ocorrer a comprovação de minha elegibilidade junto à
entidade com a qual mantenho vínculo, e os registros estejam implantados no sistema da Operadora.
O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS), são parte integrante desta proposta e
ov
também constam no site da Administradora de Benefícios: http://abplus.com.br/.
Pr
Pág. 11 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
Operadora: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA

CNPJ: 31925548000176
Nº de registro na ANS: 30.922-2
Site: assim.com.br
Tel.: 08007239797
rio
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/
CONTRATAÇÃO
Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é

SEGMENTAÇÃO
categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
ASSISTENCIAL
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares: pode ser
ACOMODAÇÃO
ÁREA GEOGRÁFICA
DE ABRANGÊNCIA E
ATUAÇÃO
isó
coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de

assistência à saúde contratadas. A exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de
estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde

COBERTURAS E suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos cm Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
GARANTIDOS segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as
coberturas a que tem direito.
ov
EXCLUSÕES DE E o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de
COBERTURAS saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de
PREEXISTENTES (DLP) saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do
plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar
CARÊNCIAS obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário
terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual
Pr
cobertura parcial temporária por DLP.
CARÊNCIAS São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento

MECANISMOS DE e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
REGULAÇÃO gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
Pág. 12 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência
SUSPENSÃO do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em ramo
rio
de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e
REAJUSTE
nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de

PLANO COLETIVO saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar
EMPRESARIAL (ART. vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem
30 E 31 DA LEI Nº justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na
9.656/1998) Lei e sua regulamentação.
isó
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo
dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
ov
Pr
Pág. 13 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Para que o proponente titular se habilite à adesão a este plano de assistência à saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá
preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador ou
sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no plano.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
rio
1. No preenchimento desta declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico
da ASSIM SAÚDE, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
1.1. Caso opte pela orientação de um médico da ASSIM SAÚDE, o proponente titular deve solicitar ao seu corretor a Relação de
Profissionais da ASSIM SAÚDE habilitados a realizar este procedimento.
2. Esta declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes como sendo aquelas das quais
o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta de Adesão, em relação a si próprio ou a qualquer de
seus dependentes que pretenda incluir no plano.
3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela ASSIM SAÚDE a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na
forma determinada pela Lei no 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT): o proponente titular ou qualquer de seus
isó
dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou
lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura será negada ao beneficiário titular ou a
qualquer um de seus dependentes para doenças ou lesões não declaradas até que a ASSIM SAÚDE apresente as provas concretas para
a Agência Nacional de Saúde (ANS) de que o beneficiário titular omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde.
ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO EM NEM DO ATENDIMENTO.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento
do preenchimento dessa declaração, para si o para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão
ou o cancelamento do plano. Nesse caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o
tratamento (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) da doença ou lesão omitida, a partir da data em
que tiver recebido a comunicação e ou notificação da ASSIM SAÚDE alegando a existência de doença ou lesão preexistente não
declarada.
Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: Se o proponente titular, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
ov
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, perderá 0 direito à garantia, além de ficar obrigado ou
prêmio vencido.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Conforme os normativos da ANS, seguem as definições da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e agravo:
Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte e quatro) meses, estabelecidos em contrato durante o qual as doenças e
lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não tem cobertura integral, podendo, nesse período, haver exclusão da cobertura
Pr
de eventos cirúrgicos, de procedimentos de complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim
consideradas aqueles que apresenta as características definidas na Portaria GN no 3432, de 12 de Agosto de 1998, do Ministério da
Saúde.
Agravo : Acréscimo no valor da mensalidade no seguro- saúde oferecido ao proponente como alternativa à adoção da clausula de
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.
Pág. 14 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
rio
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento,
o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente,
consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
•
•
•
isó
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,
a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de
alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de
carências estabelecidas no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou
lesão.
ov
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-
lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Pr
Pág. 15 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
rio
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800- 701- 9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil
Beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

BENEFICIÁRIO
Rio de Janeiro, 18/07/2023 Rio de Janeiro, 08/08/2023
Nome: Robson Dias da Silva Nome: Anderson Gregorio Freitas Souza
CPF: 05237856748 CPF: 13141906793
Assinatura: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116isó Assinatura: 08/08/2023 17:55 177.12.50.145

ov
Pr
Pág. 16 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Proponente Titular: Robson Dias da Silva CPF: 05237856748

PESO: 130,0 ALTURA: 1,92
DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR PREENCHER COM "S"= SIM
OU "N"= NÃO
rio
EM CASO DE PREENCHIMENTO POSITIVO (SIM), INFORMAR A(S) PATOLOGIAS DOS(S) RESPECTIVOS ITEM.
ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE Sim ou Não
1 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SANGUE, COMO ANEMIAS ADQUIRIDAS (CARENCIAL, HEMOLÍTICA E APLÁSTICA) OU ANEMIAS HEREDITÁRIAS N
(TALASSEMIA E FALCIFORME), LEUCEMIA, LINFOMA, DOENÇA DE HODGKIN, MIELOMA MÚLTIPLO E OUTROS?
Ano: Ocorrido:
2 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DISTÚRBIO DO SONO, COMO APNEIA DO SONO, RONCO? N
Ano: Ocorrido:
3 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO URINÁRIO OU REPRODUTOR MASCULINO MASCULINO, DA PRÓSTATA, DOS RINS, COM CALCULOSE, N
INSUFICIÊNCIA RENAL, VARICOCELE OU OUTRA? TEM RIM TRANSPLANTADO OU NECESSIDADE DE TRANSPLANTE?
Ano: Ocorrido:
isó
4 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OLHOS COMO MIOPIA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO, PRESBIOPIA, CATARATA, ESTRABISMO, GLAUCOMA,
TENSÃO DA CÓRNEA, PTERÍGIO, OU TEM NECESSIDADE TRANSPLANTE DE CÓRNEA?
Ano: Ocorrido:
5 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA COLAGENOSE, COMO LÚPUS, ESCLERODERMIA, POLIDERMATOMIOSITE, ARTRITE REUMATOIDE, VASCULITES OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:
N
6 - É PORTADOR(A) DE DIABETES MELLITUS (AÇÚCAR ALTO NO SANGUE)? N
Ano: Ocorrido:
7 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA BOCA OU DAS GLÂNDULAS SALIVARES, MAXILARES, HIPERTROFIA DE ADENOIDE OU AMIGDALAS, OU OUTRA? N
Ano: Ocorrido:
8 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA COLUNA (CERVICAL, DORSAL, LOMBO-SACRA, COCCÍGEA), BICO DE PAPAGAIO, HÉRNIA DE DISCO? N
ov
Ano: Ocorrido:
9 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS ARTÉRIAS (CARÓTIDA, AORTA, FEMORAL)? N
Ano: Ocorrido:
10 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO CORAÇÃO (REUMÁTICA, VALVULAR, ISQUÊMICA, INFECCIOSA, MUSCULAR, CONGÊNITA, INFARTO, POSSUI N
STENT NAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS?
Ano: Ocorrido:
11 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO, COMO CIRROSE HEPÁTICA, HEPATITE, CALCULOSE DE VESÍCULA, PANCREATITE, N
ENTERITE, COLITE, GASTRITE, ÚLCERA, HEMORROIDA, ESOFAGITE, DIVERTICULOSE OU OUTRA?
Ano: Ocorrido:
Pr
12 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA OU DEFORMIDADE CONGÊNITA OU HEREDITÁRIA? SE SIM, INFORME QUAL N
Ano: Ocorrido:
13 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OUVIDOS/OU MASTOIDES, COM O SURDEZ, OTITE CRÔNICA, RINITE ALÉRGICA? N
Ano: Ocorrido:
14 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SISTEMA NERVOSO, COMO DOENÇA DE PARKINSON, DOENÇA DE ALZHEIMER, CONVULSÕES, SEQUELA DE N
AVC, TUMORES, PARALISIA, MENINGITE?
Ano: Ocorrido:
15 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO, DAS MAMAS OU EDOMETRIOSE, DOENÇAS DOS ÓRGÃOS GENITAIS, N
INCONTINÊNCIA URINÁRIA, MIOMIA UTERINO, CISTO DE OVÁRIO OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:
16 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OSSOS, COMO OSTEOPOROSE, SEQUELA DE FRATURAS OU OUTRA? N
Ano: Ocorrido:
17 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DOENÇA DOS PULMÕES, COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, ASMA, ENFISEMA, TUBERCULOSE? N
Ano: Ocorrido:
18 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE HÉRNIA, COMO INGUINAL,DE HIATO, UMBILICAL, INCISIONAL, EPIGÁSTRICA OU OUTRA? N
Ano: Ocorrido:
19 - É PORTADOR(A) DE PRESSÃO ALTA? N

Ano: Ocorrido:
19 - É PORTADOR(A) DE PRESSÃO ALTA? N
Ano: Ocorrido:
20 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA PELE, COMO TUMORES, MANCHAS OU OUTRAS? ESPECIFICAR O LOCAL. N
Ano: Ocorrido:
21 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE CÂNCER (NEOPLASIA MALIGNA)? ESPECIFICAR O ANO DE DIAGNÓSTICO N
Ano: Ocorrido:
22 - É PORTADOR(A) DE OBESIDADE? HÁ QUANTO TEMPO? N
Ano: Ocorrido:
23 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA MUSCULAR, COMO MIASTENIA GRAVE OU OUTRA? N
Ano: Ocorrido:
rio
24 - É PORTADOR(A) DE VÍRUS HIV (VÍRUS DA AIDS), HEPATITE E QUAL O TIPO? N
Ano: Ocorrido:
25 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS, COMO TIREOIDE, PARATIREOIDE, HIPÓFISE OU SUPRARRENAL? ESPECIFICAR N
GLÂNDULAS E DOENÇA.
Ano: Ocorrido:
26 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS VEIAS, COMO VARIZES, MICROVARIZES, TROMBOSE, ÚLCERA DE PERNA OU OUTRA? N
Ano: Ocorrido:
27 - É PORTADOR(A) DE PRÓTESE E/OU ÓRTESE, TAL COMO MARCA-PASSO, PRÓTESE ORTOPÉDICA, VÁLVULA CARDÍACA, STENT? SE SIM, INFORME A N
DATA DO DIAGNÓSTICO, O TRATAMENTO REALIZADO E O PERÍODO DE TRATAMENTO.
Ano: Ocorrido:
ALIMENTARES, TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA)?

Ano: Ocorrido:
isó
28 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA PSIQUIÁTRICA (DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNO BIPOLAR, TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E
29 - TEM ALGUMA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE QUE NÃO TENHA SIDO ABORDADA NO ROL DE PERGUNTAS ANTERIORES?
Ano: Ocorrido:
N
Pág. 17 / 31
ov
Pr
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico credenciado da ASSIM SAÚDE,
selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da ASSIM SAÚDE, para preenchimento desta Declaração de
Saúde.
rio
X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar- me
capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde.
Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira
responsabilidade.
Médico orientador (se houver)
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou
isó
incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
CRM e assinatura do médico, sob carimbo
Declaração
Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim Saúde)
considerá- las para análise, aceitação e manutenção da cobertura. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações
sobre a existência de doenças ou lesões preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento deste Formuário
de Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do
contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento das despesas com leitos de alta tecnologia e cirurgias realizadas com o
ov
tratamento a doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação do Grupo Hospitalar do Rio de
Janeiro Ltda (Assim Saúde) alegando a presença de doença ou lesão preexistente não declarada.
Cobertura Parcial temporária (CPT): aquela que admite por período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão
ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
benefiário ou seu representante legal.
Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha
direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo
com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Pr
Para uso Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim Saúde) - Identificação de CID
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
Identificação do médico (carimbo e assinatura)
Pág. 18 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
TERMO DE CONSENTIMENTO - LGPD
Eu, Robson Dias da Silva , portador(a) do CPF/MF Nº 05237856748, declaro, para os devidos fins de direito, que antes da assinatura
desta proposta de adesão, li e concordei com a política de privacidade adotada pela ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS
LTDA e a ASSIM SAÚDE, consentindo com as informações abaixo:
1. Respeitado quanto ao disposto na Lei nº 13.709/2018, a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA coletará os dados
pessoais do beneficiário de seus dependentes, quando for o caso, inclusive relacionados a saúde, coletados por meio deste instrumento,
rio
para a sua execução, tendo como fim a gestão e a prestação de serviço de saúde contratado. Assim, o tratamento de dados pessoais
relacionados ao serviço contratado, se dará para as seguintes finalidades:
a. compartilhamento dos dados pessoas e de saúde para atender a contratação.
b. realização de estudos, análise gerenciais e de sinistros, acerca da utilização do serviço, de modo a melhor dimensionar a prestação de
serviços.
c. cumprimento de obrigações de prestação de informação junto a órgãos e entidades públicas e entes regulatórios.
d. atendimento a solicitações de autoridades competentes, por meio de ordem judicial.
2. São coletados pela ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA , visando, exclusivamente, atender aos fins acima indicados,
as seguintes informações acerca do beneficiário e de sua utilização do serviço: (a) dados cadastrais e de contato fornecidos pelo
beneficiário, incluindo, mas não se limitando a, nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e- mail; (b) informações de atendimentos
realizados incluindo consultas, diagnósticos, prescrições, relatórios cirúrgicos, dentre outras; e (c) informações acerca da utilização do
isó
serviço pelo beneficiário, como, por exemplo, valores de procedimentos e exames realizados.
3. Para atender plenamente aos fins do serviço contratado, os dados coletados poderão ser compartilhados e/ou transferidos pela
ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA com (a) profissionais de saúde; (b) com áreas administrativas, estritamente na
medida necessária para gestão do benefício; (c) parceiros, prestadores de serviços de auditoria, contabilidade, regulação de sinistros e
outros que se façam necessário à gestão do benefício; e (d) com autoridades competentes.
4. Os dados coletados serão armazenados, compartilhados e de qualquer outra forma tratados apenas em ambiente controlado e seguro
de forma a assegurar a segurança e confidencialidade.
5. O beneficiário poderá solicitar, a qualquer tempo: (a) o acesso aos seus dados pessoais; (b) a confirmação da existência de tratamento;
(c) a correção de dados incompletos, desatualizados ou inexatos; (d) a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários,
excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na lei; (e) a portabilidade dos dados a outro fornecedor; (f) informações
adicionais acerca das entidades com as quais os dados foram ou são compartilhados; ou (g) requerer o término do tratamento de dados
que seja pautado exclusivamente no consentimento.
ov
6. Os dados coletados serão armazenados durante a vigência deste contrato e, após este prazo, pelo período exigido pela legislação
brasileira.
7. O beneficiário declara e reconhece que possui todos os direitos necessários para fornecer dados de seus dependentes à ABPLUS
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA , bem como de aceitar as condições do presente documento em nome destes.
Ao assinar este documento, assinatura apartada abaixo, forneço o consentimento necessário ao tratamento, de forma livre, informada e
inequívoca à ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e entendo e concordo com sua utilização, nos termos descritos,
reconhecendo a necessidade do tratamento de tais dados para adequada disponibilização e prestação do serviço ora contratado, sendo-
me facultado exercer meus direitos legais perante a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA a qualquer momento.
Pr
Eventual recusa ao tratamento de dados impedirá o adequado atendimento ao beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes)
Rio de Janeiro , 18/07/2023
Nome: Robson Dias da Silva
Assinatura: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116
Pág. 19 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
TERMO ÚNICO DE PROMOÇÕES - CONTRATAÇÃO COLETIVOS POR ADESÃO - PRODUTOS MAX, CLÁSSICO, IDEAL E SUPERIOR
1. OBJETO
Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta coletivo por adesão, a concessão de redução dos prazos de
carencia de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.
rio
2. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR - ASSIM ASSISTÊNCIA. As condições deste item aplicam- se somente aos optantes por contratar
o ASSIM ASSISTÊNCIA na Proposta Coletivo por Adesão. O produto ASSIM MAX não possui essa cobertura opcional
2.1. Tenho ciência de que passarei a receber, mensalmente, cobrança relativa à cobertura do Serviço de Atendimento Domiciliar que, conforme tabela
de vendas vigente, tem o preço atual de R$ 12,00 (DOZE REAIS), por beneficiário, o qual será reajustado conforme índices e periodicidades previstos
nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado entre ADMINISTRADORA e o ASSIM SAÚDE.
2.2. Tenho ciência de que a cobertura opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar não alcança os procedimentos administrativos de
transferência de planos.
2.3. Tenho ciência que a promoção é válida somente para os beneficiários domiciliados nos municípios pertencentes à área de atuação da Cobertura
Opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar de Urgência e Emergência para Remoção Hospitalar Terrestre, conforme cláusula contratual
do ASSIM SAÚDE, salvaguardando a viabilidade de acesso do prestador, principalmente nas áreas de risco.
Municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Queimados,
salvaguardando a viabilidade de acesso do prestador, principalmente nas áreas de risco.
3. REDUÇÓES DE CARÊNCIA (conforme Tabela l)

isó
3.1. Tenho ciência que ao contratar o produto Coletivo por Adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas terei direito
aos prazos de carências, conforme Tabela 1, desde que os pedidos de inclusão ocorram juntamente com a assinatura da Proposta Coletivo por
Adesão.
3.2. Tenho ciência que todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo Único de Promoções, deverão seguir, integralmente, as regras previstas
nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE.
3.3. Tenho ciência dos prazos de carências descritas na Tabela 1 não alteram as coberturas do plano, as exclusões e limitações de cobertura
expressas nas Condições Gerais Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE.
3.4. Tenho ciência que os prazos de carências descritas na Tabela 1, só iniciam após aceitação/implantação da Proposta Coletivo por Adesão pelo
ASSIM SAÚDE.
3.5. Tenho ciência de que para a Promoção de Redução de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de contribuição de no
mínimo de 6 (seis) meses comprovados através de cópia dos 3 (três) últimos boletos quitados (sendo o último a menos de 30 dias) e cópia da cartão
identificação do plano/seguro ou a declaração do tempo de permanência de cada beneficiário incluído no plano/seguro com as mesmas
ov
segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE.
3.6. Tenho ciência de que para a Promoção de Redução Especial de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de contribuição
de no mínimo 12 (doze) meses comprovados através cópia dos 3 (três) últimos boletos quitados (sendo o último a menos de 30 dias) ou a Declaração
de Tempo de Contribuição dos beneficiários incluídos no plano/ seguro do concorrente similar com as mesmas segmentações (ambulatorial e/ou
hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE;
3.7. São entendidos por beneficiários advindos da concorrência aqueles possuidores de produtos com as mesmas segmentações (ambulatorial e/ou
hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE e devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
3.8. A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados. identificados como REDE FIDELIZADA (RF), pelos quais são
garantidas as coberturas contratuais com a redução de carência prevista na Tabela 1.
A rede credenciada com seus prestadores fidelizados. estes identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão informados no Guia do usuário (livro
da rede credenciada) e no site do ASSIM (www.assim.com.br) através do link «serviços - rede de atendimento».
3.9. Beneficiários ASSIM - Aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos na contratação anterior do ASSIM (ativos), sendo que o
Pr
aproveitamento do tempo já contribuído (na data a assinatura do contrato) será aplicado somente aos beneficiários inscritos sem interrupção temporal
entre a presente contratação e a anterior.
4. GRUPO BENEFICIADO
4.1. Serão considerados elegíveis, exclusivamente no ato da contratação (venda), os seguintes dependentes: Cônjuge ou companheiro(a), filhos e
enteados até 39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias (são equiparados aos filhos, os menores adotados judicialmente, os
enteados e os tutelados, na forma da lei), pai/padrasto, mãe/madrasta, sogro/sogra, genro/nora, netos, bisnetos, irmãos, sobrinhos, cunhado(a) do
titular.
* Não serão aceitos esses dependentes para as entidades estudantis, exceto para secundaristas e universitárias com idade inferior a 18
anos que poderão eleger pai e mãe como dependentes.
Pág. 20 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
Dependentes Entidades Secundaristas e Universitárias
Beneficiários Titulares a partir de 12 anos, até 17 anos, 11 meses e 29

Pai/Padrasto e Mãe/Madrasta
dias somente poderá incluir como dependente
Cônjuge ou companheiro(a), Filhos e enteados até 39 (trinta e nove)
rio
anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias (são equiparados aos
Beneficiários Titulares com idade igual ou superior a 18 anos filhos, os menores adotados; judicialmente, os enteados e os tutelados,
na forma da lei), Pai/padrasto, Mãe/madrasta, Sogro/sogra, Genro/nora,
Netos, Bisnetos, Irmãos, Sobrinhos, Cunhado(a) do titular
TABELA 1
CARÊNCIAS
AD.
NOVOS ADVINDOS DA
ITENS GRUPOS PROCEDIMENTOS ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA
Consultas
médicas
Todas as especialidades
reconhecidas pelo Conselho
isó
Federal de Medicina - CFM, exceto
NORMAIS -
300
30 dias
NOVOS
BENEFICIÁRIOS -
ASSIM MAX - 309
24 horas na
Rede
Fidelizada*
CONCORRÊNCIA
- ASSIM MAX -
314
24 horas na
Rede
Fidelizada*
BENEFICIÁRIOS - CONCORRÊNCIA
CLASSICO,
IDEAL,
24 horas na
Rede
Fidelizada*
- CLASSICO,
IDEAL,
SUPERIOR - 317 SUPERIOR - 318
24 horas na
Rede
Fidelizada*
(min. 12meses -
cláusula 3.6)-
ESPECIAL MAX,
CLASSICO - 325
24 horas
psicologia e psicoterapia.
Exames Raio x simples, exames de análises 180 dias 30 dias na 24 horas na 30 dias na 24 horas na 24 horas
complementares clínicas simples decorrentes de Rede Rede Rede Rede
consultas médicas, exceto aqueles Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada* e 30 Fidelizada* e 30
especificados e/ou pertinentes a dias na Rede dias na Rede
A futuras atualizações do Rol de Credenciada Credenciada
Procedimentos da Agência
ov
Nacional de Saúde Suplementar -
ANS.
Serviços Fisioterapia, sessões com 180 dias 30 dias na 24 horas na 30 dias na 24 horas na 24 horas
auxiliares nutricionista, sessões com Rede Rede Rede Rede
fonoaudiólogo, sessões com Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada* e 30 Fidelizada* e 30
terapeuta ocupacional, acupuntura dias na Rede dias na Rede
e psicoterapia. Credenciada Credenciada
B Exames Ultrassonografia, mamografia, 180 dias 30 dias na 30 dias na 30 dias na 30 dias na 24 horas
complementaresexames endoscópicos, exames Rede Rede Rede Rede
radiológicos contrastados, Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada* e Fidelizada* e
exames de anatomia patológica 60 dias na 60 dias na
Pr
e citopatologia, ecocardiograma Rede Rede

uni e bidimensional, Credenciada Credenciada
eletromiografia,
fonocardiograma, prova
ergométrica, exames de
medicina nuclear, laparoscopia
e prova de função respiratória.
Pág. 21 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
TABELA 1 - CONTINUAÇÃO
CARÊNCIAS
rio
AD.
NOVOS ADVINDOS DA
ITENS GRUPOS PROCEDIMENTOS NOVOS ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA
BENEFICIÁRIOS CONCORRÊNCIA
NORMAIS - BENEFICIÁRIOS CONCORRÊNCIA (min. 12meses -
- CLASSICO, - CLASSICO,
300 - ASSIM MAX - - ASSIM MAX - cláusula 3.6)-
IDEAL, IDEAL,
309 314 ESPECIAL MAX,
SUPERIOR - 317 SUPERIOR - 318
CLASSICO - 325
C Exames Tomografia 180 dias 180 dias 90 dias na 120 dias 60 dias na 60 dias
complementares e computadorizada, Rede Rede
casos clínicos e ressonância magnética e Fidelizada* Fidelizada* e
cirúrgicos todos os procedimentos 90 dias na
clínicos e cirúrgicos exceto Rede
aqueles descritos no item D. Credenciada
D Casos clínicos e Cirurgias do sistema cardio- 180 dias 180 dias 120 dias na 180 dias 90 dias na 60 dias
cirúrgicos
cirurgias
isó
circulatório, neurocirurgias,
incluindo cirurgias da coluna,
cirurgias bucomaxilofacial,
cardíacas
neurológicas, sessões
hemodiálise e diálise
transplantes previstos
anexo da RN 428/2017.
e
de
e
no
Rede
Fidelizada*
Rede
Fidelizada* e
120 dias na
Rede
Credenciada
E Casos cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
*A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados, identificados como REDE FIDELIZADA (RF), pelos
quais são garantidas as coberturas contratuais com redução de carência, prevista na tabela I. A rede credenciada e seus prestadores
fidelizados, identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão informados no Guia do Usuário (livro de rede credenciada) e no site da da
ov
ASSIM (www.assim.com.br), através do link "serviços - rede de atendimento".
5. SISTEMA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TRÂNSITO - ABRAMGE. As condições deste item aplicam-
se somente aos optantes por contratar o serviço ABRAMGE na Proposta Coletivo por Adesão. O produto ASSIM MAX não
possui esta cobertura opcional.
5.1. Tenho ciência de que passarei a receber, mensalmente, cobrança relativa à cobertura do Sistema de Atendimento de Urgência e
Emergência em Trânsito da ABRAMGE que, conforme tabela de vendas vigente, tendo preço atual de R$ 12,00 (DOZE REAIS), por
beneficiário, o qual será reajustado conforme índices e periodicidades previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão
firmado entre a Contratante e o ASSIM SAÚDE.
5.2. Estou ciente que o Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito, não compreende todo território brasileiro, ficando
Pr
restrito às localidades constantes no endereço eletrônico: www.atendimentoabramge.com.br.

5.3. Tenho ciência que nos casos de urgência e emergência em trânsito, os primeiros atendimentos deverão ser prestados, nas 12 (doze)
primeiras horas, em regime ambulatorial, como determina a regulamentação dos planos de saúde.
5.4. Tenho ciência que nos casos de internação clínica e/ou cirúrgica, SADT e remoções interhospitalares, só deverão ser realizadas após
observadas as limitações e/ou carências existentes previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado entre o
Benefeciário Titular/Responsável e o ASSIM SAÚDE.
5.5. Tenho ciência que os usuários do Atendimento ABRAMGE, têm à disposição o endereço eletrônico www.abramge.com.br e o
telefone gratuito 0800.722.7511, que funciona 24 horas, incluindo sábados, domingose feriados, para indicação dos locais de
atendimento, esclarecimentos de dúvidas, sugestões e reclamações.
5.6. Tenho ciência que as disposições contratuais desta cobertura são parte integrante das Condições Gerais Coletivo por Adesão.
Pág. 22 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
6. DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE DOCUMENTAÇÃO
6.1. Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e as respectivas Condições Gerais do produto
contratado, e que tenho ciência e concordo com o inteiro teor de ambas.
6.2. Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura Contratual.
rio
6.3. Tenho ciência que esta TUP (Termo Único de Promoções) é válida para contratos assinados de 01/05/2023 a 31/08/2023.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas.
Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e que estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa
possibilidade está subordinada à análise e à aprovação de documentos por parte da Operadora.
Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste Aditivo e não forem elegíveis à
redução de carências deverão cumprir integralmente as carências contratuais.
Nome: Robson Dias da Silva
CPF: 05237856748
isó
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO
BENEFICIÁRIO
ENTRE

A OPERADORA
Nome: Anderson Gregorio Freitas Souza
CPF: 13141906793
E O
Assinatura: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116 Assinatura: 08/08/2023 17:55 177.12.50.145

ov
Pr
Pág. 23 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
TERMO DE DESCONTO TEMPORÁRIO PROMOCIONAL PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO COLETIVO POR ADESÃO
Proposta de Adesão n.º ON0107767.
Pelo presente instrumento, de um lado ABPLUS ADMINSTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., pessoa jurídica, inscrita no CNPJ sob o nº
17.687.511/0001- 26, com sede na Avenida José Silva de Azevedo Neto, n°200 BL 4 / 403 - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO - RJ
– CEP: 22775- 056 – Rio de Janeiro/RJ, doravante denominada "ABPLUS BENEFICÍOS" e, de outro lado, o Beneficiário
rio
Titular/Representante Legal/Responsável Financeiro, da Proposta de Adesão em epígrafe, doravante denominado "PROPONENTE";
firmam o presente TERMO anexo a referida Proposta de Adesão ao Contrato Coletivo por Adesão entre ABPlus Benefícios e GRUPO
HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO (ASSIM Saúde).
CLÁUSULA PRIMEIRA - O PROPONENTE declara ter ciência de que o desconto promocional temporário será aplicado para as
Proposta de Admissão e a Declaração de Condições de Saúde inicialmente contratadas e protocoladas na ABPLUS BENEFÍCIOS,
assinados a partir de 22/09/2022.
CLÁUSULA SEGUNDA - Para efeito desta promoção, a ABPLUS BENEFÍCIOS concederá um desconto mensal temporário promocional
de 10% (dez por cento), no plano, direto no boleto, sobre o valor das SEIS PRIMEIRAS MENSALIDADES, de cada beneficiário, constante
dos valores expressos na Proposta de Adesão que acompanha este Termo. O referido desconto não contempla as eventuais Taxas
Associativas devidas às Entidades.
isó
2.1 O PROPONENTE possui ciência que não efetuando o pagamento da mensalidade até a data do seu vencimento, perderá os
descontos nas próximas mensalidades, e terá de arcar com os encargos sobre inadimplência previstos em sua Proposta de Adesão.
2.2 Os valores devidos, quando exigíveis, serão cobrados pela ABPLUS BENEFÍCIOS, mediante envio de boleto bancário, e o não
pagamento deste ensejará o envio do nome do PROPONENTE aos CADASTROS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO.
CLÁUSULA TERCEIRA – O PROPONENTE possui ciência de que, a partir da SÉTIMA MENSALIDADE , cujo vencimento será aquele
previsto em sua Proposta de Adesão, deverá pagar a referida sem o desconto referente à presente promoção, valendo, para tanto, o
valor previsto em sua Proposta de Adesão.
CLÁUSULA QUARTA - O presente termo não afasta a aplicação dos REAJUSTES por Faixa Etária e Anual, que incidirão sobre o valor
da mensalidade integral (Valor Original da Proposta de Adesão), efetuando o desconto acordado, sobre o novo valor.
CLÁUSULA QUINTA - Este Contrato se vincula a “Proposta de ADESÃO” de Serviços firmado entre as Partes. Qualquer tolerância da
ABPLUS BENEFÍCIOS quanto à exigência do cumprimento de qualquer obrigação oriunda deste contrato não implicará em renúncia ao
ov
respectivo direito, nem induzirá novação, precedente ou alteração do contrato, constituindo-se em mero ato de liberalidade.
CLÁUSULA SEXTA – Permanecem inalteradas as demais cláusulas e condições constantes da Proposta de Adesão, não alterados
expressamente pelo presente Termo de Desconto Temporário Promocional.
CLÁUSULA SÉTIMA – As Partes neste ato declaram que: (i) é admitida como válida e verdadeira a assinatura eletrônica dessa Proposta
de Adesão assim previsto na Resolução Normativa n.º 413 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; e (ii) são admitidos como
válidas e originais as vias deste Termo emitidas por meios de comprovação da autoria e integridade de documentos em forma eletrônica,
inclusive os que utilizem certificados não emitidos pela ICP-Brasil
DECLARAÇÃO DO CONTRATANTE
Pr
Declaro minha intenção de aderir a este Termo de Desconto Temporário Promocional e estou ciente e de acordo com as condições aqui
estabelecidas. Recebi, neste ato, cópia de inteiro teor desta Proposta Promocional de Preços.
Rio de Janeiro, 18/07/2023
1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116
Assinatura do Proponente Titular/ Representante Legal
Pág. 24 / 31
ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

ON0107767 - Adesão
ABRE BRASIL
ABRE DECLARAÇÃO ASSOCIATIVA
NOME COMPLETO: Robson Dias da Silva CPF: 05237856748 RG: 0115469546
rio
ENDEREÇO RESIDENCIAL: do Rio Pequeno, 638 CASA 2 BAIRRO: Jacarepaguá CEP: 22723-195 CIDADE: Rio de Janeiro
E-MAIL: robsonmeguinha@gmail.com CELULAR: 21996082709 DATA DE NASCIMENTO: 09/01/1980
Solicito a minha inclusão e dos meus dependentes no cadastro da ABRE - ASSOCIACAO BRASILEIRA DOS PROFISSIONAIS
LIBERAIS REGULAMENTADOS inscrita no CNPJ sob n° 13649902000103. Declaro estar ciente que a ABRE é uma entidade sem fins
econômicos e que minha contribuição mensal visa a manutenção da entidade, bem como possibilita a utilização dos benefícios
proporcionados pelos convênios celebrados pela ABRE. Sou responsável pela veracidade das declarações e informações acima
prestadas e declaro que sou PROFISSIONAL LIBERAL. Projeto especial para associados ASSIM SAÚDE.
Caso eu venha aderir ao plano de saúde coletivo por adesão através da entidade, solicito que a contribuição associativa seja inserida
junto com a cobraça do plano solicitado. isó
Estou ciente que não tenho direito a voto nem ser votado para qualquer cargo da entidade.
Concordo com a Contribuição Associativa no valor de R$5,00 / MÊS.
Cópia do RG, CPF, comprovante de residência, contrato de trabalho, registro em CLT ou contracheque com menos de 60 dias.
Cada dado solicitado no preenchimento da ficha, foi colhido para cumprimento de obrigação Legal em conformidade com a LGPD
(artigo 7º da Lei 13.709)
Rio de Janeiro 18/07/2023 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116

Local e Data Assinatura do Associado/Representante
ov
Pr
Pág. 1 / 31
CPF
Data/Hora de Inclusão: 08/08/2023 16:58:14
rio
isó
ov
Pr
RG
rio
isó
ov
Pr
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
rio
isó
ov
Pr
SELFIE
rio
isó
ov
Pr
COMPROVANTE DE ELEGIBILIDADE
rio
isó
ov
Pr

Visualizarpdf Part 1

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Visualizarpdf Part 1

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Proposta de Contratação Online (RN n.

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

Operadora: ASSIM SAÚDE Plano: ASSIM MAX QC Código ANS: 483.898/19-0

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO

Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO

VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE

Início da vigência: 20/08/2023 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: ABRE

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Completo: Robson Dias da Silva

Endereço: do Rio Pequeno, 638 Jacarepaguá CASA 2

Data de Nascimento: 09/01/1980

Cidade / UF: Rio de Janeiro / RJ CPF: 05237856748

Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -

Nome da Mãe: Marina Dias da Silva Telefone de Contato: 21996082709

E-mail: robsonmeguinha@gmail.com Telefone de Contato: -

Operadora de origem: - Data de início: -

Nome da corretora: CRUCIAL CORRETORA DE SEGUROS CNPJ da corretora: 32320266000108

Nome supervisor: Tony Ricardo de Araujo CPF do supervisor: 00558067751

Nome do corretor: Anderson Gregorio Freitas Souza CPF do corretor: 13141906793

Data: 08/08/2023 Assinatura do corretor: 08/08/2023 17:55 177.12.50.145

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Dependente 5 - - ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja

Todo dia 20 de cada mês.

Assinatura do Corretor: 177.12.50.145 Assinatura do Titular: 1456 18/07/2023 16:53 186.205.11.116

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Operadora: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

Temporária (CPT) ou Agravo, independente

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Cobertura e segmentação assistencial isó

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

ANS nº 41.962-1 ANS nº 30.922-2

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

CARÊNCIA CONTRATUAL COBERTURAS, SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES

24 (vinte e quatro) horas* Acidentes pessoais, urgência e emergência

300 (trezentos) dias* Parto a termo

*Todos os períodos são contados a partir da vigência

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|