Proposta

Proposta de Contratação Online (RN n.
º 413 da ANS)
ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

ON0098256 - Adesão
PRODUTO
Operadora: UNIMED NOVA IGUAÇU Plano: UNIMED ESTILO AD Código ANS: 491.557/22-7
Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO
rio
Área de atuação: RJ - Belford Roxo/Japeri/Mesquita/Nilópolis/Nova Iguaçu/Paracambi/Queimados/São João de Meriti
Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO
VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE
Início da vigência: 10/02/2023 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: APREM
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Sexo: Feminino
Nome Completo: Rebeca Ferreira Barreto
Endereço: A, 18 Carmari CASA

isó RG: 218181683
Data de Nascimento: 17/09/1990
CEP: 26023-120
Cidade / UF: Nova Iguaçu / RJ CPF: 13447808730
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Waldileia Ferreira de Oliveira Barreto Telefone de Contato: 21992087392
E-mail: rebecafbarreto@gmail.com Telefone de Contato: -

ov
Estado civil: Solteiro(a)
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: - Condição de carência: - - -
EQUIPE DE VENDA
Nome da corretora: SUN CORRETORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA CNPJ da corretora: 33162581000117
Pr
Nome supervisor: Vanderlei Goncalves Mota CPF do supervisor: 09194700761
Nome do corretor: Fernando Pereira Teles CPF do corretor: 12123429767
Data: ___/___/_____ Assinatura do corretor: ____________________
ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO
Local e Data: Assinatura:
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Proposta de Contratação Online (RN n.º 413 da ANS)
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INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO
RESUMO
Valor do plano contratado: R$ 336,38 / MÊS
Idade Valor
Valor da taxa associativa: R$ 5,00 / MÊS
Titular 32 R$ 336,38
rio
Total da cobrança mensal: R$ 341,38 / MÊS
Dependente 1 - -
O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma
Dependente 2 - - cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (i) anual, no
aniversário do contrato principal, por aplicação do índice de sinistralidade; (ii)
Dependente 3 - - por mudança de faixa etária, conforme tabela constante clausula 9 nas
condições gerais do contrato (iii) em outras hipóteses, desde que em
Dependente 4 - - conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.
Dependente 5 - - ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja

reajuste anual do contrato coletivo principal de plano de saúde ou mudança
Dependente 6 - - de faixa até a data da vigência, observado o disposto no item 9 das condições
gerais do contrato, desta proposta.
Dependente 7
VENCIMENTO MENSAL
-
Todo dia 10 de cada mês.

-
isó
COBRANÇA
Boleto bancário
Atenção:Estou ciente que receberei no e- mail indicado nesta Proposta o boleto bancário de cobrança. A Administradora de
Benefícios disponibiliza em seu site http://abplus.com.br/ o boleto bancário para pagamento do benefício.
ov
Após a aceitação desta proposta de adesão, a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA diretamente do proponente
Titular ou do seu representante legal/financeiro, através de boleto bancário correspondente, de acordo com os valores aqui definidos.
TAXA DE ANGARIAÇÃO
Eventuais valores cobrados neste ato pelo Profissional Corretor de Planos de Saúde decorrem da relação direta entre Corretor e
Proponente , por conta da intermediação do beneficiário e NÃO refletem o valor do benefício contratado, muito menos é
destinado ou detém ingerência desta Administradora de Benefícios . Estando ambos cientes, Corretor e Proponente Titular que,
em caso de não aceitação desta proposta pela Administradora de Benefícios, tal valor deverá ser integralmente devolvido pelo
Pr
profissional corretor ao proponente titular.
Atenção: O pagamento do valor mencionado não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade e das
demais cobranças mensais do benefício, as quais serão pagas diretamente à administradora de benefícios, através de boleto bancário
cujo primeiro vencimento se dá na data de início de vigência aqui escolhida pelo beneficiário e darão direito às coberturas decorrentes
desta proposta.
Assinatura do Corretor: ____________________ Assinatura do Titular: ____________________
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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
Operadora: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

CNPJ: 28714533000154
Nº de registro na ANS: 34.439-7
Site: www.unimedni.coop.br
rio
Tel.: 2137598200
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular- se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
isó
contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES
É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
estabelecidos pela Lei nº participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
9.656/1998: 24h para mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
urgência/emergência, até 300 celebração do contrato coletivo ou de sua
ov
dias para parto a termo e até 180 vinculação a pessoa jurídica contratante.
dias para demais procedimentos.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
CARÊNCIA
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da
Pr
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante

e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
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Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com menos de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
rio
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
isó
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade
paga ao plano privado de assistência à saúde para que
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de
planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT)
Agravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

ou
Temporária (CPT) ou Agravo, independente

pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
ov
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
precisam de autorização prévia da para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
ANS para aplicação de reajuste anual, mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exceto para os de cobertura contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
exclusivamente odontológica que contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devem ter cláusula clara elegendo um devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
índice de preços divulgado por ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
Pr
REAJUSTE instituição externa. A variação da que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
mensalidade por mudança de faixa celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
etária é o aumento decorrente de ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
alteração de idade do beneficiário, prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
segundo faixas e percentuais de reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
variação dispostos em contrato e mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
atendendo a RN 63/2003. alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
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Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
rio
pela ANS.
A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.
Nos planos individuais ou familiares a Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
rescisão ou suspensão contratual contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
unilateral por parte da Operadora contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
somente pode ocorrer em duas hipóteses: beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
RESCISÃO
mensalidade por período superior a somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
E/OU isó
sessenta dias, consecutivos ou não, nos e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
contrato, desde que o beneficiário seja pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
comprovadamente notificado até o 50º suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
dia de inadimplência. ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.
ov
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
Pr
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
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Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
rio
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial isó

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.
Abrangência geográfica
ov
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.
Pr
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
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Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
rio
estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar- se- á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

isó
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução
Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ov
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
Pr
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CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para Contratação de Planos
de Saúde (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é uma proposta de adesão ("Proposta") a um contrato coletivo de plano de assistência à saúde ("benefício"),
celebrado entre a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ("Administradora de Benefícios"), inscrita no CNPJ
17687511000126 e a Operadora de Plano de Saúde UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
rio
("Operadora"), inscrita no CNPJ: 28714533000154, e destinado à população que mantenha vínculo com a 'Entidade', que é a Pessoa
Jurídica indicada na página 1 desta proposta.
1.1. O Presente instrumento particular se trata de uma Proposta de Adesão, bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as
partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
2. Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 01 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória
desse vínculo está sendo entregue por mim ao Angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de
Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de
angariação será devolvida a mim pelo Angariador que a recebeu.
3. Somente serão aceitos como dependentes: o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a) havendo união estável na forma da lei civil,
devidamente comprovada, sem evetual concorrência com o cônjuge; os(as) meus(minhas) filhos(as) solteiros(as) até 24 anos de idade
isó
incompletos; os(as) meus(minhas) enteados(as) até 24 anos de idade incompletos; os(as) menor(es) solteiros(as), que por força judicial,
se ache sob guarda ou tutela do beneficiário titular.
4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer
circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do Benefício, sabendo que omissões ou
dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependentes(s), decorrentes do Benefício.
5. Após a aceitação desta Proposta, o Benefício terá início na data indicada no campo Início da Vigência do Benefício, na página 01 da
presente e, tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s), passaremos a ser denominados Beneficiários.
6. Assim que eu assumir a condição de Beneficiário Titular, fica outorgado à Administradora de Benefícios amplos poderes para me
representar, assim como o(s) meu(s) Beneficiário(s) dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no
cumprimento e/ou nas alterações deste Benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
7. O Contrato Coletivo principal firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, Contrato que passarei a integrar, vigorará
ov
pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra
denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios ou pela Operadora.
A vigência do Benefício indicada na página 01 desta Proposta não se confunde com a vigência do Contrato Coletivo. Em caso de rescisão
desse Contrato Coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias.
8. O presente Contrato de Adesão terá prazo de 12 (doze) meses, contados da data de vigência informada na página 01, sendo renovado
automaticamente por iguais períodos, desde que vigente o Contrato Coletivo principal.
9. O mês de reajuste do contrato será em julho de cada ano.
10. Poderei, assim como meu(s) Beneficiário(s) dependente(s), utilizar o Benefício por meio dos prestadores e médicos credenciados,
respeitadas as condições contratuais de cada plano.
Pr
11. O Benefício cobrirá as despesas com serviços médicos de natureza exclusivamente ambulatorial e hospitalar relacionados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde (CID- 10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observada
a abrangência das condições gerais deste Benefício.
12. Além das coberturas referidas no item 10, este Benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, cobertura e/ou
Benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados em termo aditivo que é parte integrante do presente Contrato, que receberei
após a aceitação desta Proposta.
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13. As coberturas excluídas do Benefício são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à
época do evento, da ANS, nem nas demais coberturas eventualmente oferecidas por este Benefício, sejam elas coberturas adicionais ou
opcionais, quando contratadas, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n° 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS.
14. Os prazos de carência serão contados a partir do início da data de vigência do Benefício conforme apresentado na página 01 e são os
períodos nos quais nem eu, nem meu(s) Beneficiário(s) dependente(s), teremos direitos a determinadas coberturas, mesmo que em dia
rio
com o pagamento do Benefício. Haverá prazos de carências para utilização do Benefício conforme tabela abaixo. Para efeitos de isenção
de carência, devem- se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carência, deve- se
observar o Aditivo de Redução de Carência que acompanha esta Proposta.
CARÊNCIAS CONTRATUAIS
Carências Contratuais (a partir da data de
Grupos de Benefícios
vigência)
Atendimentos de urgência ou emergência nos termos previsto no contrato 24 (Vinte e Quatro) horas
Consultas médicas 180 (Cento e Oitenta) dias
Exames de análises clínicas e anatomia patológicos
Serviços auxiliares
Demais exames
Internação clínica e eletiva

isó 180 (Cento e Oitenta) dias
180 (Cento e Oitenta) dias
Parto e suas consequências 300 (Trezentos) dias
Doenças e lesões preexistentes 720 (Setecentos e Vinte) dias
15. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) Proponente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por
ov
diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará- la na Declaração de Saúde que acompanha esta Proposta. Havendo na
Declaração de Saúde a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), será aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial
Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência
do Benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
16. Depende de autorização prévia pela Operadora a realização de: (I) serviços auxiliares de diagnose; (II) serviços auxiliares de terapia;
(III) exames especializados; (IV) procedimentos e tratamentos especializados; e (V) remoções.
17. As características do Benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) padrão de acomodação em internação; (III) abrangência e
(IV) fator moderador de coparticipação ou franquia, assim como a área de abrangência geográfica, conforme destacado na página 01.
Pr
18. A operadora poderá usar o mecanismo de regulação de direcionamento de rede.
19. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade),
que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso das novas tecnologias, a cada 12 meses após a data de
assinatura do contrato coletivo entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, no mês de julho de cada ano, independentemente
da data de minha adesão ao(s) benefício(s); (II) reajuste por mudança de faixa etária , que ocorre quando o Beneficiário completa uma
idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não
se aplica ao benefício do plano de assistência odontológica, independentemente de sua contratação; e (III) reajuste(s) em outra(s)
hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
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PARÁGRAFO ÚNICO: Sendo contratado acomodação superior (Quarto Privativo) ou (Hospitalar de tabela própria) após assinatura da
proposta de adesão ou beneficiário, o direito à nova cobertura ora contratada incia- se com o cumprimento dos novos prazos de carências
para internação, ou seja, 180 dias, a partir da data da nova contratação.
FAIXA ETÁRIA % Aumento
rio
Até 18 anos 0%
de 19 até 23 22,8%
de 24 até 28 18,89%
de 29 até 33 7,12%
de 34 até 38 3,84%
de 39 até 43 16,26%
de 44 até 48
de 49 até 53
de 54 até 58
mais de 59 anos
isó 29,45%
31,26%
37,66%
35,14%
20. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do(s) benefício(s) será aquela indicada na “Informações sobre o pagamento”
desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s)
benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 1% (um por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s)
21. O não pagamento da mensalidade na data do vencimento acarretará a SUSPENSÃO automática do benefício, independente de
ov
notificação, cuja utilização somente será restabelecida a partir do 5º (quinto) dia útil da efetiva quitação do(s) valor(es) pendente(s),
acrescido(s) dos encargos supracitados. A Administradora de Benefícios poderá realizar a cobrança de forma direta ou indireta (através
de terceiros), caso haja pendência financeira de pagamento do Benefício, através de Ligações Telefônicas, WhatsApp, Torpedo SMS,
Emails, Aviso de Cobrança, ou qualquer outro meio legal existente.
22. Em caso de inadimplência por prazo superior a 30 (trinta) dias corridos ou não, a contar do primeiro mês de atraso, observando o
período dos últimos 12 (doze) meses, o contrato será CANCELADO, independente de notificação, com a consequente exclusão do Titular
e seus dependentes.
23. Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da quitação dos débitos anteriores
que provocaram o cancelamento, bem como a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais independente do
período anterior do Beneficiário no contrato estipulado pela Administradora de Benefícios (por se tratar de nova adesão), sem prejuízo de
Pr
verificação de elegibilidade junto à Entidade Classe conveniada.
24. Ressalta- se que o referido cancelamento por inadimplência não exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas,
inclusive os valores de coparticipação, a contar da data do seu vencimento, podendo a Administradora de Benefícios adotar as medidas
acima mencionadas para a cobrança dos valores em aberto, acarretando, inclusive, o envio e registro das informações do Beneficiário
Titular/Responsável Financeiro, ou de seu responsável legal, junto aos órgãos de serviço de proteção ao crédito - SPC e SERASA.
25. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual
perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao Benefício.
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26. O Benefício será cancelado por solicitação do Beneficiário Titular em formulário próprio à Administradora de Benefícios, observados
os prazos e as condições constantes na presente Proposta e na RN ANS n° 412, de 10 de novembro de 2016, e suas posteriores
atualizações. O Benefício poderá ser cancelado: (I) pela falta de pagamento da mensalidade por período superior a 30 (trinta) dias,
consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência da Proposta, com consequente exclusão do Beneficiário Titular e de seu(s)
Beneficiário(s) dependente(s), com a manutenção da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), com a inclusão do nome do Beneficiário no
Serasa e demais cadastros restritivos de crédito, além de envio para protesto; (II) pela perda de elegibilidade do Beneficiário Titular.
rio
26.1 A cobrança dos valores em atraso é devida independente da utilização do plano.
26.2 Os boletos de cobrança serão enviados para o e- mail do Beneficiário Titular e também podem ser emitidos gratuitamente pelo site
http://abplus.com.br/.
26.3 O não recebimento do boleto no endereço do Beneficiário Titular não exclui a cobrança do mesmo.
27. No caso de cancelamento do Benefício, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s)
Beneficiário(s), assumindo toda e qualquer utilização indevida do Benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu
conhecimento.
28. Poderei postular nova adesão ao Benefício, mediante: (I) aceitação pela Administradora de Benefícios; (II) quitação de eventuais
débitos anteriores; e (III) cumprimento de novos prazos de carência, independentemente do período anterior em que permaneci no
Contrato Coletivo.
isó
29. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando solicitado, documentos complementares e
comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.
30. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de
Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança do
valor mensal do Benefício, caso esse prazo não seja observado.
31. Ressalta- se que o referido cancelamento por inadimplência não exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas,
inclusive os valores de coparticipação, a contar da data do seu vencimento, podendo a Administradora de Benefícios adotar as medidas
acima mencionadas para a cobrança dos valores em aberto, acarretando, inclusive, o envio e registro das informações do Beneficiário
Titular/Responsável Financeiro, ou de seu responsável legal, junto aos órgãos de serviço de proteção ao crédito - SPC e SERASA.
32. O foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
ov
33. Conforme Entendimento nº 8/17 da DIFIS, e o previstos no Art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98, será realizado o reembolso nos limites
das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com
a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega da documentação adequada à Operadora de Planos de Saúde.
CLÁUSULA ÚNICA - Por não se tratar de produtos livre Escolha de Prestadores, os beneficiários e/ou seus dependentes, deverão
consultar o guia do usúario ou a central de atendimento da Operadora
Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e
espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 01 e
Pr
02, desta Proposta, ao Benefício.
Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e cópia da presente Proposta, da carta
de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde. Estou ciente de que o(s) cartão(ões) de identificação do(s) Beneficiário(s),
de responsabilidade da Operadora, bem como o Guia de Leitura Contratual e o Manual do Beneficiário, que reproduz condições
contratuais do Contrato Coletivo e traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e manutenção do Benefício e os
direitos e obrigações do(s) Beneficiários(s), serão enviados a mim por via física ou eletrônica, tão logo, eu e meu(s) dependente(s)
tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
Operadora: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

CNPJ: 28714533000154
Nº de registro na ANS: 34.439-7
Site: www.unimedni.coop.br
Tel.: 2137598200
rio
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/
CONTRATAÇÃO
Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é

SEGMENTAÇÃO
categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
ASSISTENCIAL
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares: pode ser
ACOMODAÇÃO
ÁREA GEOGRÁFICA
DE ABRANGÊNCIA E
ATUAÇÃO
isó
coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de

assistência à saúde contratadas. A exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal
do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de
estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde

COBERTURAS E suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos cm Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
GARANTIDOS segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as
coberturas a que tem direito.
ov
EXCLUSÕES DE E o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de
COBERTURAS saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de
PREEXISTENTES (DLP) saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do
plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar
CARÊNCIAS obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário
terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual
Pr
cobertura parcial temporária por DLP.
CARÊNCIAS São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento

MECANISMOS DE e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
REGULAÇÃO gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato.
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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC)
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência
SUSPENSÃO do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em ramo
rio
de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e
REAJUSTE
nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de

PLANO COLETIVO saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar
EMPRESARIAL (ART. vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem
30 E 31 DA LEI Nº justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na
9.656/1998) Lei e sua regulamentação.
isó
Para informar- se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo
dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
ov
Pr
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
rio
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento,
o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente,
consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
•
•
•
isó
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,
a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de
alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de
carências estabelecidas no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou
lesão.
ov
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-
lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Pr
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
rio
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800- 701- 9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil
Beneficiário.
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

BENEFICIÁRIO
Nova Iguaçu, ___/___/_____ Nova Iguaçu, ___/___/_____
Nome: Rebeca Ferreira Barreto Nome: Fernando Pereira Teles
CPF: 13447808730 CPF: 12123429767
Assinatura: ____________________ isó Assinatura: ____________________

ov
Pr
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DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Para que o proponente titular se habilite à adesão a este plano de assistência à saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá
preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador ou
sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no plano.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
rio
1. No preenchimento desta declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico
da UNIMED NOVA IGUAÇU, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
1.1. Caso opte pela orientação de um médico da UNIMED NOVA IGUAÇU, o proponente titular deve solicitar ao seu corretor a Relação
de Profissionais da UNIMED NOVA IGUAÇU habilitados a realizar este procedimento.
2. Esta declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes como sendo aquelas das quais
o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta de Adesão, em relação a si próprio ou a qualquer de
seus dependentes que pretenda incluir no plano.
3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela UNIMED NOVA IGUAÇU a Cobertura Parcial Temporária
(CPT), na forma determinada pela Lei no 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT): o proponente titular ou
isó
qualquer de seus dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia
relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura será negada ao
beneficiário titular ou a qualquer um de seus dependentes para doenças ou lesões não declaradas até que a UNIMED NOVA IGUAÇU
apresente as provas concretas para a Agência Nacional de Saúde (ANS) de que o beneficiário titular omitiu a doença ou lesão no
preenchimento desta Declaração de Saúde. ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO EM NEM DO
ATENDIMENTO.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento
do preenchimento dessa declaração, para si o para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão
ou o cancelamento do plano. Nesse caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o
tratamento (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) da doença ou lesão omitida, a partir da data em
que tiver recebido a comunicação e ou notificação da UNIMED NOVA IGUAÇU alegando a existência de doença ou lesão preexistente
não declarada.
ov
Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: Se o proponente titular, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, perderá 0 direito à garantia, além de ficar obrigado ou
prêmio vencido.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
Conforme os normativos da ANS, seguem as definições da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e agravo:
Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte e quatro) meses, estabelecidos em contrato durante o qual as doenças e
Pr
lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não tem cobertura integral, podendo, nesse período, haver exclusão da cobertura
de eventos cirúrgicos, de procedimentos de complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim
consideradas aqueles que apresenta as características definidas na Portaria GN no 3432, de 12 de Agosto de 1998, do Ministério da
Saúde.
Agravo : Acréscimo no valor da mensalidade no seguro- saúde oferecido ao proponente como alternativa à adoção da clausula de
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.
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Proponente Titular: Deps.

Titular
Rebeca Ferreira Barreto 1 2 3 4 5 6 7
PESO (Kg) 93,0
ALTURA (m) 1,66
rio
1 - Sofre(u) de alguma doença infecciosa ou parasitária como Tuberculose, Hepatite, AIDS, Meningite, Hanseníase ou outras? N
2 - Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer) no aparelho digestivo (estômago, etc), aparelho respiratório (pulmão, etc), pele, mama, órgãos genitais N
femininos (útero, ovário, etc) ou masculinos (próstata, etc), trato urinário (rins, bexiga, etc), tireóide, linfoma, leucemia ou outras?
3 - Sofre(u) de neoplasias benignas no útero (mioma), na pele (nevos) ou outra? N
4 - Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura) ou outras? N
5 - Sofre(u) de doenças endocrinológicas como diabetes, tireóide, emagrecimento acentuado ou outras? N
6 - Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? N
7 - Apresenta algum tipo de dependência química como álcool, fumo ou drogas? N
hipermetropia (informar o grau) ou outras?
10 - Sofre(u) de doenças do ouvido como labirintite, perda de audição ou outras?

isó
8 - Sofre(u) de doenças do sistema nervoso como Parkinson, Alzheimer, epilepsia, paralisia cerebral ou outras?
9 - Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos como catarata, glaucoma, estrabismo, miopia (informar seu grau), astigmatismo (informar o grau),
11 - Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório como febre reumática, hipertensão arterial, angina pectoris, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca,
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral(derrame), varizes de membros inferiores, hemorróidas ou outras?
N
12 - Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório como rinite, sinusite, bronquite, asma, pneumonia, enfisema, desvio de septo nasal ou outras? S
13 - Sofre(u) de doenças no aparelho digestivo como úlcera péptica, gastrite, hérnia (especifique o local), doença diverticular do intestino, cirrose S
hepática, colite, coletíase (cálculo de vesícula) ou outras?
14 - Sofre(u) de doenças da pele como verrugas, pintas, quelóide, caroços, xantelasma, cistos, calos ou outras? N
15 - Sofre(u) doença osteomuscular como artrite, artrose, osteoporose, reumatismo, escoliose, hérnia de disco, osteomielite ou outras? N
ov
16 - Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário como insuficiência renal, cálculo urinário, incontinência urinária (urina solta), hiperplasia da próstata, S
fimose, nódulo mamário, infertilidade, cisto de ovário, transtornos menstruais, endometriose, nefrite ou outras?
17 - Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? (especifique o local) N
18 - Sofre(u) de mal formação congênita (doenças de nascença)? Especifique. N
19 - Sofre(u) de sequelas de acidentes , moléstias adquiridas ou congênitas? Especifique. N
20 - Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique. N
21 - Sofre(u) de algum tipo de doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a interna-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? N
Especifique.
Pr
22 - Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial? Especifique. N
23 - Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique. N
24 - Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique. N
25 - Alguns dos ascendentes diretos (pais e avós) sofre(u) de qualquer uma das seguintes doenças: hipertensão arterial, diabetes, doença cardíaca, S
vascular/circulatória, pulmonar, digestiva, renal, neurológica, mental ou psiquiátrica ou câncer? Caso sim, especifique quem e qual doença.
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Caso tenha sido marcado “Sim” em

Deps.
algum dos itens da Declaração de Saúde
rio
(página anterior), seja para Titular e/ou
Ano do Dependente(s), informe para cada item e
Item Titular
evento por proponente as datas, tratamentos,
1 2 3 4 5 6 7 situação atual e tudo o mais que
considerar importante para avaliação
médica.
9 X 2022 Tenho astigmatismo de 0,5 em cada olho
12 X 2010 Tenho rinite alérgica
13 X
isó 2005 Tenho gastrite desde os meus 15 anos.
16 X 2012 Descobri que tinha endometriose em 2012
25 X 2022 Pais e avós com problemas de coração e pressão

alta.
ov
Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo o(a) UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO LTDA (UNIMED NOVA IGUAÇU) considerá- las para análise, aceitação e manutenção da cobertura. Declaro, ainda, que estou
ciente de que a omissão de informações sobre a existência de doenças ou lesões preexistentes das quais saiba ser portador(a) no
momento do preenchimento deste Formulário de Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada junto à ANS, pode
acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento das despesas com leitos de alta
tecnologia e cirurgias realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou
notificação do(a) UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (UNIMED NOVA IGUAÇU) alegando a
presença de doença ou lesão preexistente não declarada.
Pr
Cobertura Parcial temporária (CPT): aquela que admite por período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.
Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha
direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de
acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
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DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico credenciado da UNIMED NOVA
IGUAÇU, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da UNIMED NOVA IGUAÇU, para preenchimento desta
Declaração de Saúde.
rio
X Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar- me
capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde.
Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira
responsabilidade.
Médico orientador (se houver)
Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou
isó
incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
CRM e assinatura do médico, sob carimbo

ov
Pr
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TERMO DE CONSENTIMENTO ADMINISTRADORA - LGPD
Eu, Rebeca Ferreira Barreto, portador(a) do CPF Nº 13447808730 declaro, para os devidos fins de direito, que antes da assinatura desta
proposta de adesão, li e concordei com a política de privacidade adotada pela a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e
a UNIMED NOVA IGUAÇU, consentindo com as informações abaixo:
I - Finalidades de tratamento
Respeitado quanto ao disposto na Lei nº 13.709/2018, a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA coletará os dados
rio
pessoais do beneficiário de seus dependentes, quando for o caso, inclusive relacionados a saúde, coletados por meio deste instrumento,
para a sua execução, tendo como fim a gestão e a prestação de serviço de saúde contratado. Assim, o tratamento de dados pessoais
relacionados ao serviço contratado, se dará para as seguintes finalidades:
a. compartilhamento dos dados pessoas e de saúde para atender a contratação.
b. realização de estudos, análise gerenciais e de sinistros, acerca da utilização do serviço, de modo a melhor dimensionar a prestação de
serviços.
c. cumprimento de obrigações de prestação de informação junto a órgãos e entidades públicas e entes regulatórios.
d. atendimento a solicitações de autoridades competentes, por meio de ordem judicial.
e. exercício regular de direitos em processos judiciais/administrativos, quando eventualmente necessário.
II - Dados pessoais coletados

São coletados pela ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA , visando, exclusivamente, atender aos fins acima indicados, as
isó
seguintes informações acerca do beneficiário e de sua utilização do serviço: (a) dados cadastrais e de contato fornecidos pelo
beneficiário, incluindo, mas não se limitando a, nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e- mail; (b) informações de atendimentos
realizados incluindo consultas, diagnósticos, prescrições, relatórios cirúrgicos, dentre outras; e (c) informações acerca da utilização do
serviço pelo beneficiário, como, por exemplo, valores de procedimentos e exames realizados.
III. Compartilhamento dos dados

Para atender plenamente aos fins do serviço contratado, os dados coletados poderão ser compartilhados e/ou transferidos pela ABPLUS
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA com (a) profissionais de saúde; (b) com áreas administrativas, estritamente na medida
necessária para gestão do benefício; (c) parceiros, prestadores de serviços de auditoria, contabilidade, regulação de sinistros e outros
que se façam necessário à gestão do benefício; (d) operadora de saúde; e (e) com autoridades competentes.
IV. Garantia de segurança e confidencialidade

Os dados coletados serão armazenados, compartilhados e de qualquer outra forma tratados apenas em ambiente controlado e seguro de
forma a assegurar a segurança e confidencialidade.
ov
V. Direitos do titular de dados
O beneficiário poderá solicitar, a qualquer tempo: (a) o acesso aos seus dados pessoais; (b) a confirmação da existência de tratamento;
(c) a correção de dados incompletos, desatualizados ou inexatos; (d) a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários,
excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na lei; (e) a portabilidade dos dados a outro fornecedor; (f) informações
adicionais acerca das entidades com as quais os dados foram ou são compartilhados; (g) informação sobre a possibilidade de não
fornecer o consentimento e as consequências da negativa; (h) revisão de decisões tomadas unicamente com base em tratamento
automatizado de dados; ou (i) requerer o término do tratamento de dados que seja pautado exclusivamente no consentimento.
Canais de contato para exercício dos direitos dos titulares:

Através do e-mail www.abplus.com.br e através do telefone (21) 3529-0061
Pr
VI. Período de armazenamento dos dados

Os dados coletados serão armazenados durante a vigência deste contrato e, após este prazo, pelo período exigido pela legislação
brasileira.
VII. Declaração do beneficiário

O beneficiário declara e reconhece que possui todos os direitos necessários para fornecer dados de seus dependentes à ABPLUS
ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA , bem como de aceitar as condições do presente documento em nome destes.
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ON0098256 - Adesão
TERMO DE CONSENTIMENTO ADMINISTRADORA - LGPD
Para saber mais sobre como os dados pessoais dos beneficiários são tratados, recomendamos o acesso e a leitura de nossa Política de
Privacidade, disponível em www.abplus.com.br
Ao assinar este documento, declaro ciência de que a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA realizará o tratamento dos
dados pessoais coletados em observância à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018) e demais normas setoriais ou
rio
gerais sobre o tema.
Eu, Rebeca Ferreira Barreto, na qualidade de pai/mãe/responsável legal do(s) beneficiário(s) menor(es) de 12 anos indicado(s) na
Proposta aqui referida, autorizo que a ABPLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA realize o tratamento de seus dados
pessoais, especificamente para os fins indicados neste documento, e reconheço que fui orientado a respeito das finalidades do
tratamento e da possibilidade de revogação do meu consentimento a qualquer momento, ciente de que, neste caso, a(s) criança(s)
perderá(ão) a qualidade de beneficiário(s).
BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes)
Nova Iguaçu , ___/___/_____
Nome: Rebeca Ferreira Barreto
Assinatura: ____________________
isó
ov
Pr
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ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA UNIMED NOVA IGUAÇU
Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da proposta ON0098256 e visa conceder prazos de carência reduzidos.
Pelo presente instrumento, a redução parcial do prazo de carência dos proponentes (beneficiários) inscritos na proposta de admissão mencionada,
será aplicada após a análise e aprovação da UNIMED NOVA IGUAÇU, mediante a documentação apresentada do plano de saúde anterior de uma
operadora congênere, na segmentação assistencial ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, com cobertura iguais ou superiores às do
rio
contrato ora aditado.
E para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as seguintes condições:
Grupo carência RC 1:
Proponente (beneficiário) que possuir plano de saúde, COLETIVOS EMPRESARIAIS, COLETIVOS POR ADESÃO E INDIVIDUAL/FAMILIAR DE
OPERADORAS CONGÊNERES, listadas a seguir, por um período igual ou superior a 6 (seis) meses ininterruptos.
1.1 Operadoras congênere:

• Amil Assistência Médica;
• Assim Saúde;
• Bradesco Saúde;
• Dix Assistência Médica;
• Golden Cross;
• Intermédica / Notredame;
• Medial Saúde;
• Sulamerica; e
• Unimed’s
isó
1.2 O plano anteriormente contratado deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo, 30 (trinta) dias do início de vigência do beneficiário do
plano contratado.
1.3 - Tabela de redução de carência
TABELA DE CARÊNCIAS
Prazos de carências Prazos de carências
Grupo de carências Cobertura
contratuais reduzidas - RC1
Grupo 0 Atendimento de urgência e emergência 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
ov
Grupo 1 Consultas médicas/procedimentos básicos de diagnóstico 30 (trinta) dias 24 (vinte e quatro) horas
Grupo 2 Cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), Serviços 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
auxiliares de diagnose em regime
Grupo 3 Fonoaudiologia e terapias, exceto os serviços descritos nos 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias
grupos de carências
Grupo 4 Internação hospitalar e todos os demais procedimentos 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
cobertos pelo contrato, exceto o descrito no grupo de
carências subsequente.
Pr
Grupo 5 Parto a termo 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias
CONTRATAÇÃO DE ACOMODAÇÃO SUPERIOR
Sendo contratado acomodação superior (QUARTO PRIVATIVO e/ou HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA) ao do contrato antecessor de uma
operadora congênere, o direito à nova cobertura ora contratada, incidirá o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação em
acomodação mencionada, na qual iniciará a partir da vigência do beneficiário.
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Grupo carência RC 2:
Beneficiários advindos de planos de saúde COLETIVOS EMPRESARIAIS, COLETIVOS POR ADESÃO E INDIVIDUAIS/FAMILIARES DA UNIMED
NOVA IGUAÇU:
1. Deverão ser considerados todos os prazos de carência já cumpridos pelos beneficiários, exceto aquelas coberturas e serviços que não estavam
rio
previstos no contrato anterior, incluindo- se nova rede credenciada de prestadores e diferente padrão de acomodação em internação (quarto coletivo,
individual ou tabela própria);
1.1 Deverá ser observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias do vencimento do último pagamento efetuado no plano anterior ou, no caso, de
beneficiários advindos de planos Coletivos Empresariais deverá ser observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias da data de exclusão;
1.2 Deverão estar em dia com as obrigações financeiras, assim entendidas como as mensalidades, coparticipações porventura existentes e acordos
de parcelamento com a Unimed Nova Iguaçu.
1.3 - Tabela de redução de carência
TABELA DE CARÊNCIAS
Prazos de carências Prazos de carências
Grupo de carências Cobertura
Grupo 0
Grupo 1
Grupo 2
isó
Atendimento de urgência e emergência
Consultas médicas/procedimentos básicos de diagnóstico
Cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), Serviços

auxiliares de diagnose em regime
contratuais
24 (vinte e quatro) horas
30 (trinta) dias
180 (cento e oitenta) dias

reduzidas - RC2
Grupo 3 Fonoaudiologia e terapias, exceto os serviços descritos nos 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
grupos de carências
Grupo 4 Internação hospitalar e todos os demais procedimentos 180 (cento e oitenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
cobertos pelo contrato, exceto o descrito no grupo de
carências subsequente.
ov
Grupo 5 Parto a termo 300 (trezentos) dias 24 (vinte e quatro) horas
CONTRATAÇÃO DE ACOMODAÇÃO SUPERIOR
Sendo contratado acomodação superior (QUARTO PRIVATIVO e/ou HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA) ao do contrato antecessor, o direito à
nova cobertura ora contratada, incidirá o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação em acomodação mencionada, na qual
iniciará a partir da vigência do beneficiário.
OBSERVAÇÃO
* Fica facultado a redução Grupo carência RC2, desde que, os beneficiários inscritos nesta proposta, tenham cumpridos os respectivos prazos de
carências do contrato anterior, caso contrário, deverá ser cumpridos os prazos de carências previstos no contrato ora contratado.
Pr
Os prazos de carências serão contados a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano contratado.
Haverá a redução de carência conforme quadros acima, desde que, atendida as condições preestabelecidas de carência, exceto para o caso de
declaração de doença ou lesão preexistente é aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na qual o beneficiário não terá direito aos
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo
de 24 (vinte e quatro) meses.
Não serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições:
• Oriundos de planos cuja a segmentação seja diferente de ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia;
• Cuja a data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta) dias da data de início de vigência do beneficiário no
plano contratado;
• Oriundo de planos não regulamentados.
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Documentações obrigatórias:
1. Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares:
• Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato ou cartão de identificação com data de início no plano de
saúde anterior);
• Cópia dos 6 (seis) últimos recibos de pagamentos quitados e cópia da carteirinha (frente e verso) OU declaração da operadora congênere, em papel
rio
timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e
dependentes).
2. Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:
Cópia dos cartões e Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:
• Operadora contratada;
• Tipo de plano e acomodação em internação;
• Relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura; e
• Declaração de tempo de permanência da operadora congêneres.
Carência dos Proponentes

Serão beneficiados com as respectivas reduções dos prazos de cumprimento das carências contratuais, de acordo com a Proposta de Adesão.
isó
A redução das carências prevista no presente ADITIVO não altera ou invalida as demais cláusulas contratuais.
DECLARO TER CIÊNCIA DE QUE:

As doenças ou lesões preexistentes permanecerão com prazo de 24 (vinte e quatro) meses de aplicação de CPT (Cobertura Parcial Temporária)
inalterado, assim como o prazo de 300 (trezentos) dias para parto a termo.
As promoções oras descritas, estão condicionadas à comprovação dos requisitos para a obtenção das mesmas, através do envio da documentação
correspondente.
As eventuais alterações na rede assistencial serão realizadas em conformidade com os normativos em vigor e estarão disponíveis no endereço
eletrônico www.unimedni.coop.br, como também na Central de Atendimento 24 horas da UNIMED NOVA IGUAÇU.
Considerando as recentes alterações das normas em vigor da ANS e não obstante o que dispõe o Contrato, os reajustes aplicados serão
comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos prazos previstos na IN 47/2014 da Diretoria de Normas e Habilitação dos
Produtos (DIPRO).
ov
Desde que atendidas as condições para redução de carências, e após análise e aprovação da OPERADORA, serão reduzidas as carências conforme
consta no quadro "Tabela de Carências", mencionado a seguir:
Parágrafo único: Sendo contratado acomodação superior (Quarto Privativo) ou (Hospital de tabela própria) após assinatura da proposta de adesão ou
beneficiário, o direito à nova cobertura ora contratada inicia- se com o cumprimento dos novos prazos de carência para internação, ou seja, 180 dias,
a partir da data da nova contratação.
1.Os prazos de carências serão contados a partir da data de início da vigência do beneficiário no plano.
2.Haverá a isenção de carência conforme quadro acima, exceto para órtese, prótese, transplante, implante, dependência química, internação
psiquiátrica, cirurgia de obesidade mórbida, cirurgia refrativa, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, parto e doenças ou lesões pré-existentes.
Pr
Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou ciente das seguintes condições:
1. A possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à
análise e aprovação de documentos por parte da operadora.
2. De que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão
cumprir integralmente as carências contratuais.
3. De que os dados do contrato serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência
médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para
outras finalidades descritas na legislação vigente.
E, por estarem de acordo, firmam o presente aditivo as partes, em duas vias de igual teor e forma.
Para mais informações, acesse http://abplus.com.br/.
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APREM
APREM DECLARAÇÃO ASSOCIATIVA
NOME COMPLETO: Rebeca Ferreira Barreto CPF: 13447808730 RG: 218181683
rio
ENDEREÇO RESIDENCIAL: A, 18 CASA BAIRRO: Carmari CEP: 26023-120 CIDADE: Nova Iguaçu
E-MAIL: rebecafbarreto@gmail.com CELULAR: 21992087392 DATA DE NASCIMENTO: 17/09/1990
Solicito a minha inclusão e dos meus dependentes no cadastro da APREM - APREM - ASSOCIACAO DOS PROFISSIONAIS
LIBERAIS REGULAMENTADOS DO BRASIL inscrita no CNPJ sob n° 35183459000152. Declaro estar ciente que a APREM é uma
entidade sem fins econômicos e que minha contribuição mensal visa a manutenção da entidade, bem como possibilita a utilização dos
benefícios proporcionados pelos convênios celebrados pela APREM . Sou responsável pela veracidade das declarações e informações
acima prestadas e declaro que sou PROFISSIONAL LIBERAL. Projeto especial para associados UNIMED NOVA IGUAÇU.
Caso eu venha aderir ao plano de saúde coletivo por adesão através da entidade, solicito que a contribuição associativa seja inserida
junto com a cobraça do plano solicitado. isó
Estou ciente que não tenho direito a voto nem ser votado para qualquer cargo da entidade.
Concordo com a Contribuição Associativa no valor de R$5,00 / MÊS.
Cópia do RG, CPF, comprovante de residência, contrato de trabalho, registro em CLT ou contracheque com menos de 60 dias.
Cada dado solicitado no preenchimento da ficha, foi colhido para cumprimento de obrigação Legal em conformidade com a LGPD
(artigo 7º da Lei 13.709)
______/______/______ _______________________________________
Local e Data Assinatura do Associado/Representante
ov
Pr
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CPF
Data/Hora de Inclusão: 06/01/2023 11:28:46
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RG
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COMPROVANTE DE ELEGIBILIDADE
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COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
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SELFIE
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Proposta de Contratação Online (RN n.

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICIPIO

Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO

VIGÊNCIA / DADOS DE ELEGIBILIDADE

Início da vigência: 10/02/2023 Profissão: PROFISSIONAL LIBERAL Entidade: APREM

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Completo: Rebeca Ferreira Barreto

Endereço: A, 18 Carmari CASA

Data de Nascimento: 17/09/1990

Cidade / UF: Nova Iguaçu / RJ CPF: 13447808730

Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -

Nome da Mãe: Waldileia Ferreira de Oliveira Barreto Telefone de Contato: 21992087392

E-mail: rebecafbarreto@gmail.com Telefone de Contato: -

Operadora de origem: - Data de início: -

Data do último pagamento: - Condição de carência: - - -

Nome supervisor: Vanderlei Goncalves Mota CPF do supervisor: 09194700761

Nome do corretor: Fernando Pereira Teles CPF do corretor: 12123429767

Data: ___/___/_____ Assinatura do corretor: ____________________

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Dependente 5 - - ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja

Todo dia 10 de cada mês.

profissional corretor ao proponente titular.

Assinatura do Corretor: ____________________ Assinatura do Titular: ____________________

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Operadora: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial

Temporária (CPT) ou Agravo, independente

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Cobertura e segmentação assistencial isó

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Assinatura:

ANS nº 41.962-1 ANS nº 34.439-7

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

Data: _/_/_ Assinatura do corretor: ________________

Assinatura do Corretor: Assinatura do Titular:

Nova Iguaçu, _/_/___ Nova Iguaçu, _/_/___

Assinatura: isó Assinatura: